王偉壯,姚春玲

(山東省榮成市人民醫(yī)院,山東 威海264300)

肱骨外上髁炎是一種肱骨外上髁處伸肌總腱起點(diǎn)附近的慢性損傷性炎癥[1]。其臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛,在用力握拳、伸腕時(shí)加重,以致不能持物。嚴(yán)重者扭毛巾、掃地等細(xì)小生活動(dòng)作均感困難。本病普通人群發(fā)病率為1%～3%,重體力勞動(dòng)者為7%,網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員高達(dá)35%～50%[2],故又稱之為“網(wǎng)球肘”。本病是骨科臨床的常見病、多發(fā)病,且常反復(fù)發(fā)作、遷延難愈。目前常用治療多采用口服或局部敷用非甾體抗炎藥、局部封閉和手術(shù)治療,療效因人而異,短期可緩解疼痛,然而遠(yuǎn)期隨訪,療效有限,且副作用多。筆者在臨床工作中采用推拿配合屈肘擠壓復(fù)位法治療肱骨外上髁炎60例,取得較滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年3月至2018年4月在榮成市人民醫(yī)院康復(fù)科門診收治的60例肱骨外上髁炎患者作為研究對(duì)象,其中男28例,女32例;年齡26～65歲,年齡中位數(shù)42歲;病程1～24個(gè)月,平均4.5個(gè)月;單側(cè)發(fā)病者56例,雙側(cè)發(fā)病者4例,合并橈管綜合征1例;接受傳統(tǒng)推拿治療10～30d而未愈者17例,接受封閉或針刀治療好轉(zhuǎn)后復(fù)發(fā)者4例。治療前均排除肘關(guān)節(jié)脫位、骨折。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《外科學(xué)》[1]肱骨外上髁炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)制定以下標(biāo)準(zhǔn):①有反復(fù)用力活動(dòng)腕部的職業(yè)者或肘部損傷病史者;②肘部外側(cè)疼痛,做擰衣服、掃地、擰螺絲等動(dòng)作時(shí)疼痛加劇,重者可牽涉至前臂或上臂;③肱骨外上髁、橈骨小頭及二者之間有局限性、極敏銳的壓痛;④伸肌腱牽拉試驗(yàn)(Mills征)陽性,伸肌腱抗阻試驗(yàn)陽性;⑤X線檢查無明顯異常,病程長(zhǎng)者偶見骨膜反應(yīng)或骨膜外鈣化點(diǎn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述肱骨外上髁炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者;治療前1個(gè)月內(nèi)未接受其他方法治療者;自愿接受治療和隨訪觀察者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 治療前1個(gè)月內(nèi)接受局部封閉、手術(shù)、針刀治療者;X線片診斷有骨折、脫位、骨腫瘤、骨髓炎者;合并有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,患肢有關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管損傷史者;合并有其他嚴(yán)重全身性疾病及精神類疾病者。

2 治療方法

2.1 松解推拿 醫(yī)患相向而坐。醫(yī)者提拿、揉、按、撥、擰前臂伸肌側(cè)肌肉,以痙攣肌肉為主[4],時(shí)間5～10min,力度勿重,以患者舒適為宜。

2.2 檢查肱橈關(guān)節(jié) 醫(yī)患坐姿同上,患者放松肌肉,袒露雙肘,雙前臂解剖位,屈肘90°,雙前臂解剖位,前臂放在醫(yī)者雙腿上或桌子上。醫(yī)者左手觸摸患者右肘,右手觸摸左肘。雙手拇指放于患者肘前橈骨小頭處,食指置于肘后肱骨小頭與橈骨小頭間隙處。雙食指輕柔觸摸患者對(duì)稱部位,心手合一,仔細(xì)體會(huì)雙側(cè)橈骨小頭相對(duì)于肱骨小頭的位置差異?？砂l(fā)現(xiàn):①雙側(cè)肱橈間隙不對(duì)稱,患側(cè)橈骨小頭相對(duì)于肱骨小頭發(fā)生位移;②位移方向分兩種:A.橈骨小頭相對(duì)于肱骨小頭,向前方移位,食指尖下感覺為患側(cè)肱骨小頭下方略空虛,不如健側(cè)飽滿,肱橈間隙變寬(本組病例中57例);B.橈骨小頭相對(duì)于肱骨小頭,向后方移位,食指尖下感覺為肱橈間隙下方橈骨小頭后移,肱橈間隙變窄(本組病例中3例)。

2.3 屈肘擠壓復(fù)位法 整復(fù)關(guān)節(jié)以患者右肘為例。當(dāng)發(fā)生A.類位移時(shí),醫(yī)者左手4指托患肘后,拇指相對(duì)于4指,按于肘橫紋中點(diǎn)偏外側(cè)的橈骨小頭前側(cè),右手握患者右手腕。醫(yī)者左右手相對(duì)發(fā)力,右手提拉患者右腕并略旋前旋后,同時(shí)提患者前臂向上臂合攏屈肘至盡頭。醫(yī)者用力適中,主要運(yùn)用醫(yī)者拇指在患者肱骨與橈骨之間的支點(diǎn)作用,發(fā)揮肱、橈骨作為力臂的杠桿力。可重復(fù)上述動(dòng)作,直至雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙對(duì)稱、雙側(cè)肱骨小頭與橈骨小頭位置對(duì)稱。當(dāng)發(fā)生B類位移時(shí),醫(yī)者拇指按壓位置在肘橫紋稍上方肱骨小頭前側(cè),余動(dòng)作要領(lǐng)不變。全程囑患者放松,勿發(fā)力。整復(fù)過程中,部分患者可聽到彈響聲或感到關(guān)節(jié)復(fù)位感。整復(fù)后24h內(nèi),肘外側(cè)偶有酸脹不適,無特殊處理,休息后即可消失。

上述治療,早期每日1次,患者感覺好轉(zhuǎn)后,由每2～3d復(fù)診逐漸延長(zhǎng)至每周復(fù)診,直至痊愈。治療期間,囑患者應(yīng)避免前臂旋前旋后、肘部過屈過伸、提拉重物、勞累等不利于患肘恢復(fù)的動(dòng)作,并可用彈力繃帶或護(hù)肘帶纏繞患肘。治愈后,可逐漸進(jìn)行前臂伸肌腱的功能鍛煉。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的肱骨外上髁炎療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),制定以下標(biāo)準(zhǔn)[3]。治愈:局部壓痛消失,持物及前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)無疼痛,肘部活動(dòng)流利自如;好轉(zhuǎn):疼痛減輕,肘部功能改善;未愈:癥狀無改善。

3.2 結(jié)果 經(jīng)治療,60例患者中,治愈59例,平均治療周期7次。隨訪6個(gè)月,無復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)1例,治療周期16次,疼痛減輕,活動(dòng)偶感不適,癥狀明顯好轉(zhuǎn)?？傆行?00%。整體評(píng)價(jià),療效滿意。

4 討論

一般認(rèn)為肱骨外上髁炎的病因?yàn)樯旒】傠炱鹗疾康膿p傷、環(huán)狀韌帶創(chuàng)傷性炎癥變性、血管神經(jīng)束的卡壓等[5-6]。但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)生,與橈骨小頭相對(duì)于肱骨小頭發(fā)生位移有關(guān)。秦中明[7]認(rèn)為該病患者大多合并肱橈關(guān)節(jié)的錯(cuò)縫,嚴(yán)重者甚至有橈骨小頭的半脫位。此論述與筆者觀點(diǎn)高度契合。

筆者認(rèn)為當(dāng)前臂反復(fù)做旋前旋后運(yùn)動(dòng)(如打網(wǎng)球、羽毛球等或長(zhǎng)期擰螺絲等)或受外力牽拉時(shí),橈骨小頭動(dòng)作范圍超過關(guān)節(jié)囊與韌帶保護(hù)能力時(shí),肱橈關(guān)節(jié)發(fā)生位移或錯(cuò)位。錯(cuò)位后導(dǎo)致以下病理變化:①前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)橈骨小頭關(guān)節(jié)凹與肱骨小頭咬合不良;②關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶、橈側(cè)副韌帶、外側(cè)尺副韌帶受到側(cè)方不良拉力影響,而產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增大、關(guān)節(jié)囊撕裂、韌帶勞損;③旋后肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌等肌肉移位,徑線拉長(zhǎng),久之發(fā)生肌肉炎癥滲出、粘連、肥厚,活動(dòng)時(shí)肌束摩擦又加重炎癥反應(yīng),且肌腱相較于肌束,血運(yùn)差,損傷后不易恢復(fù);④橈側(cè)副韌帶、外側(cè)尺副韌帶及伸肌腱的炎癥向上發(fā)展蔓延至肱骨外上髁處的韌帶附著點(diǎn)和肌腱起點(diǎn)下的骨膜,而導(dǎo)致骨膜充血、水腫,壓力增大;⑤伸肌群肌肉勞損、肥厚,導(dǎo)致橈管相對(duì)狹窄,產(chǎn)生橈神經(jīng)壓迫癥狀。

因該關(guān)節(jié)的位移、錯(cuò)位在毫厘之間,且受制于X線攝片時(shí)前臂擺放姿勢(shì)差異,故尚未有明確的X線片結(jié)果佐證。但徒手觸診肱橈關(guān)節(jié)有錯(cuò)位,卻是事實(shí)存在的。筆者運(yùn)用屈肘擠壓復(fù)位法調(diào)整肱橈關(guān)節(jié)的位置關(guān)系。復(fù)位后,關(guān)節(jié)面對(duì)位良好,受到不良拉力影響的韌帶得以恢復(fù),位移的肌肉得以理順,受卡壓的神經(jīng)血管束得以松解,達(dá)到了骨正筋柔的治療目的。正所謂“經(jīng)絡(luò)通暢,通則不痛”。

綜上所述,運(yùn)用推拿松解肌肉后,配合屈肘擠壓復(fù)位法整復(fù)肱橈關(guān)節(jié),治療肱骨外上髁炎,可以明顯提高療效,且無副作用,值得推廣。