蔡 兵 于沈敏 姚 龔 林 文 冷云飛

（上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 200002）

踝關(guān)節(jié)骨折常用Lauge-Hansen分型，其中旋后外旋型Ⅳ°最為嚴(yán)重，多為足處于旋后位時外旋暴力或其他聯(lián)合外力所致[1]。常造成嚴(yán)重軟組織損傷，包括下脛腓韌帶、三角韌帶的撕裂及脛距關(guān)節(jié)的脫位，處理不當(dāng)易致關(guān)節(jié)功能障礙。我科根據(jù)損傷控制學(xué)原則，自2010年1月至2017年3月，采用外固定架與內(nèi)固定轉(zhuǎn)換分期治療62例旋后外旋型Ⅳ°患者，療效滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組62例，男45例，女17例，年齡21～82（48±4.5）歲。均為新鮮閉合骨折，發(fā)生踝關(guān)節(jié)高度腫脹伴張力性水皰14例，表皮挫裂傷9例。根據(jù)Lauge-Hansen分型，均為旋后外旋型Ⅳ°，其中左側(cè)肢體42例，右側(cè)20例。致傷原因：扭傷26例，墜落傷16例，車禍傷20例。內(nèi)科合并癥：糖尿病13例，高血壓21例，冠心病14例。I期手術(shù)時間均為急診行手法復(fù)位外固定架固定，II期手術(shù)時間為傷后7～20（14±1.3）d，出現(xiàn)“皺皮征”后進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Ⅰ期手術(shù)：麻醉成功后，透視下手法復(fù)位糾正成角、短縮及旋轉(zhuǎn)畸形，分別于脛骨干、跟骨置入Schanz釘，留置外固定架并反復(fù)微調(diào)。伴有表皮挫傷嚴(yán)重者同時行清創(chuàng)+VSD引流。

1.2.2Ⅱ期手術(shù)：待患肢腫脹消退、創(chuàng)面干燥后進(jìn)行。麻醉后上氣囊止血帶，根據(jù)骨折類型、軟組織挫傷位置、張力性水皰等情況選擇入路，固定順序為外、內(nèi)、后踝。外踝采用1/3管形鋼板或解剖鎖定鋼板固定，內(nèi)踝為2枚皮質(zhì)骨螺釘固定，空心釘可能會造成骨折端壓縮；若后踝骨折塊大于關(guān)節(jié)面的25%時，經(jīng)由內(nèi)或外側(cè)的手術(shù)切口暴露復(fù)位骨塊，并打入空心釘固定；伴有下脛腓聯(lián)合分離者，用l～2枚皮質(zhì)骨螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理：常規(guī)抗炎、消腫治療。術(shù)后第2天開始足趾主動活動，第10天起踝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況在術(shù)后12周開始負(fù)重或部分負(fù)重行走。觀察并記錄相關(guān)并發(fā)癥，隨訪時記錄踝關(guān)節(jié)伸屈活動范圍，并采用Mazur功能評分評估療效。

1.4 療效判定：根據(jù)Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)評價：優(yōu)≥92分，踝關(guān)節(jié)無腫脹，正常步態(tài)，活動自如；良：87～91分，踝關(guān)節(jié)輕度腫痛，正常步態(tài)，活動度可達(dá)正常的3/4；可：65～86分，活動時疼痛，活動度為正常的1/2，正常步態(tài)；差：＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹[2]。

2 結(jié) 果

62例均獲隨訪，時間8～18（12±2.5）個月，外固定架使用時間為7～20（14±1.3）d。所有骨折均愈合，愈合時間12～16周，無畸形愈合等發(fā)生。2例內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)感染，后行清創(chuàng)VSD引流+植皮后痊愈。5例伴輕度關(guān)節(jié)疼痛，2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)明顯疼痛、僵硬，X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變狹窄。根據(jù)Mazur評分評定：優(yōu)43例，良12例，可5例，差2例，優(yōu)良率為88.7%。

3 討 論

3.1 重視關(guān)節(jié)內(nèi)骨折軟組織損傷的處理：踝關(guān)節(jié)骨折主要由扭轉(zhuǎn)暴力損傷造成，其中pilon骨折屬高能量損傷，治療非常棘手。Jansen等報道Plion骨折早期切開復(fù)位內(nèi)固定感染率可高達(dá)50%，術(shù)后骨髓炎及截肢率也很高[3]。筆者發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)旋后外旋Ⅳ°骨折脫位涉及內(nèi)、外、后踝，也屬于高能量損傷。由于脛骨遠(yuǎn)端軟組織少，血循環(huán)差，骨折端易突出于皮下造成壓迫，甚至軟組織壞死。實踐證明，若忽視軟組織條件早期即行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，會造成軟組織血供嚴(yán)重破壞、術(shù)后感染、遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致災(zāi)難性后果，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。目前臨床上對于旋后外旋Ⅳ°踝關(guān)節(jié)骨折脫位手術(shù)時機(jī)的選擇還沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本組患者均根據(jù)骨折損傷控制理論，采?、衿谑址◤?fù)位、外固定架固定；待軟組織腫脹消退、創(chuàng)面愈合后，行Ⅱ期更換內(nèi)固定的方法治療。

3.2 外固定架的優(yōu)缺點：外固定架固定符合AO原則，其優(yōu)點有：①軟組織干擾小，避免加重關(guān)節(jié)損傷；②便于開放性骨折創(chuàng)面的處理和搬運，減輕患者疼痛和運輸途中的并發(fā)癥；③可有效恢復(fù)患肢長度力線，糾正旋轉(zhuǎn)畸形，給Ⅱ期手術(shù)帶來方便；④既有剛性支撐作用，又可使骨折端產(chǎn)生應(yīng)力，刺激骨痂生長。⑤可以作為終末治療手段，不妨礙早期功能鍛煉，有效減少了關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮的發(fā)生[6]。因此，早期應(yīng)用外固定支架臨時固定骨折，可以控制活動性出血、減輕局部組織的炎性反應(yīng)，有利于提高患者的生存率和治療的成功率。它的缺點有：①復(fù)雜骨折無法解剖復(fù)位。②易發(fā)生釘?shù)浪蓜?、感染，為II期內(nèi)固定帶來風(fēng)險。③跨關(guān)節(jié)固定時間過長，容易造成關(guān)節(jié)僵硬。

3.3 轉(zhuǎn)換時機(jī)及注意事項：有作者認(rèn)為外固定架固定后1周內(nèi)更換內(nèi)固定的感染率低，大部分作者建議患者全身情況穩(wěn)定或局部軟組織愈合后，通常7～14 d進(jìn)行內(nèi)固定轉(zhuǎn)換。Bhandari等研究230例患者，發(fā)現(xiàn)二者轉(zhuǎn)換間隔時間≤14d，感染率為4.8%；另一組38例患者＞14d，感染率為31.6%。筆者分期治療62例，其中55例在2周內(nèi)更換內(nèi)固定，7例因軟組織創(chuàng)傷嚴(yán)重而在15～20 d內(nèi)更換，其中有1例發(fā)生遲發(fā)性感染。因此筆者建議Ⅱ期手術(shù)應(yīng)在傷后7～20 d進(jìn)行，超過21 d則感染率明顯增高，而且纖維骨痂形成將影響復(fù)位及固定效果。

筆者建議注意以下事項：①術(shù)前準(zhǔn)確評估軟組織條件，應(yīng)待腫脹消退、無張力性水皰、出現(xiàn)“皺皮征”后手術(shù)，切口盡可能避開原張力性水皰區(qū)域。②創(chuàng)面和釘?shù)栏稍铮Ｒ?guī)、CRP、血沉值無異常。釘?shù)烙挟惓７置谖镎?，可先拆除外固定架，控制感染后再轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定。③術(shù)前行CT檢查，明確骨折類型、關(guān)節(jié)面受累情況，制定相應(yīng)的內(nèi)固定方案[7]。

總之，應(yīng)用損傷控制理論分期治療旋后外旋Ⅳ°踝關(guān)節(jié)骨折脫位，傷后第7～20天是行更換內(nèi)固定的最佳時機(jī)。