于 亮 段紹斌 劉 郁 于 鵬

(新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院普外一科，烏魯木齊 830000)

腹腔鏡結直腸癌切除術開展已有20余年，具有較小的手術創(chuàng)傷，較快的術后恢復和較好的美容效果等優(yōu)勢，長期生存率不低于開腹手術[1]。由于腹腔鏡手術中雙手觸覺缺失，因此，術中對血管位置的判斷、解剖以及出血后止血的難度均大于開腹手術。同時，右半結腸由于供應血管較多，解剖變異較大，毗鄰臟器關系復雜，標準的D3根治術必須解剖暴露所有的腸系膜上血管，并清掃其周圍淋巴組織，易出現(xiàn)大出血，造成醫(yī)源性損傷[2]。右半結腸血管的解剖是腹腔鏡下右半結腸癌根治術中避免大出血、防止醫(yī)源性損傷、保證順利完成腹腔鏡手術和手術質量的關鍵。我院2011年2月～2018年3月對45例右半結腸癌施行腹腔鏡下右半結腸癌D3根治術，均采用尾側中間入路，以血管為導向，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男29例,女16例。年齡39～76歲,(53.7±6.8)歲。大便性狀改變20例,便血25例。腫瘤均為單發(fā)，位于回盲部16例，升結腸18例，結腸肝曲11例。術前腹部CT提示17例侵透漿膜，余28例未侵透漿膜。病變大小3～8 cm，平均6 cm。術前結腸鏡發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄12例，余33例未見明顯腸腔狹窄。術前腹部CT 均提示結腸管壁增厚，均無肝、肺轉移。血紅蛋白78～146 g/L，平均108 g/L；血漿白蛋白25～38 g/L，平均31 g/L。CEA 1.9～10.3 ng/ml(我院正常值0～3.4 ng/ml)，平均5.6 ng/ml，其中38例升高(3.8～10.3 ng/ml)。合并原發(fā)性高血壓8例，糖尿病7例，慢性支氣管炎6例，冠心病6例。

病例選擇標準：術前結腸鏡病理活檢明確診斷，胸、腹部CT及超聲檢查排除遠處器官轉移，除外完全性腸梗阻、腸穿孔表現(xiàn)，無結直腸手術或放化療史，無重要器官功能障礙不能耐受手術者。

1.2 方法

仰臥分腿位，術者位于患者兩腿之間，扶鏡手位于患者左側，手術助手位于患者右側。采用五孔法。全面探查，除外有無同時性腫瘤，明確腫瘤位置、腸管漿膜浸潤情況和與腫瘤周圍組織的關系，決定手術切除范圍[3]。選擇尾側中間入路，牽拉繃緊結腸系膜，定位腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)血管蒂和回結腸血管，始終以SMV為導向，自下而上。超聲刀打開回結腸血管下緣的結腸系膜，進入右結腸后間隙，繼續(xù)向頭側擴展，指引結腸系膜前方的解剖。解剖裸化回結腸血管和起源處的腸系膜上靜脈，結扎回結腸血管后，向頭側裸化SMV，沿右結腸后間隙向頭側和右側游離結腸系膜，拓展右側Toldt間隙，逐漸暴露十二指腸降部、胰腺鉤突和胰頭。沿SMV向頭側追蹤可定位并結扎右結腸動脈，繼續(xù)向頭側游離，于橫結腸系膜根部下方的胰頭前方找到胃結腸靜脈干，根部游離各分支，離斷右結腸靜脈，擴大右半結腸切除需離斷胃網(wǎng)膜右靜脈，保留胰十二指腸上前靜脈或其他屬支。于腫瘤遠端10～15 cm處，緊貼胃大彎血管弓下方切開胃結腸韌帶，進入小網(wǎng)膜囊。向右側游離肝結腸韌帶、橫結腸和結腸肝曲。向下翻轉橫結腸，緊貼橫結腸系膜后表面向下游離，使橫結腸后間隙和前面解剖的右結腸后間隙在胰腺前方處貫通。向近心端游離末段回腸至少10 cm。由回盲部開始切開外側結腸系膜與腹膜愈著形成的“黃白交界線”直至肝曲，沿升結腸及其系膜后表面向頭側及中線側游離，完成右半結腸的游離。根據(jù)腫瘤大小于右側中上腹做長約4 cm正中切口，保護切口，25 mm管狀吻合器或手工行回腸橫結腸端側吻合。

2 結果

45例存在回結腸動脈，44例(97.8%)存在回結腸靜脈。45例存在腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)和SMV，未發(fā)現(xiàn)SMA位于SMV右側。20例(44.4%)存在右結腸動脈，其中16例(80.0%)從SMV的前方跨過。33例(73.3%)出現(xiàn)胃結腸靜脈干，其屬支共有右結腸靜脈、中結腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈4個來源。

中轉開腹2例：1例因既往反復胰腺炎，慢性炎癥粘連嚴重，SMV根部暴露困難；1例因游離回結腸動脈時血管破裂出血，出血無法控制。

手術時間115～215 min(平均145 min)，術中出血量48～400 ml(平均105 ml)。術中清掃淋巴結13～24枚(平均18枚)，淋巴結轉移19例，淋巴結轉移率42.2%(19/45)，共清掃淋巴結815枚，淋巴結轉移201枚，淋巴結轉移度24.7%(201/815)。術后TNM分期：ⅡA期17例，ⅡB期9例，ⅡC期4例，ⅢA期7例，ⅢB期6例，ⅢC期2例。未發(fā)生術中鄰近臟器損傷、術后吻合口漏及trocar處感染等并發(fā)癥。術后住院時間5～15 d, 平均10 d。45例隨訪3～80個月，中位隨訪時間49個月。無trocar處轉移。6例術后10～38個月死亡，其中4例Ⅲ期死于遠處臟器轉移，2例因心腦血管意外死亡；4例術后13～32個月局部復發(fā)，均為淋巴結轉移陽性者。

3 討論

術前熟悉和掌握腸系膜血管的正常解剖和變異，是進行腹腔鏡下右半結腸癌根治術的基礎和保障。采用合理的手術入路和運用嫻熟的手術技巧，是順利完成手術的關鍵。

右半結腸血管的處理主要包括幾個部分。①SMV：SMV表現(xiàn)為起始于右髂窩上緣、腸系膜內側、小腸系膜和升結腸系膜交界處，向頭側越過十二指腸水平部，于此處切開腸系膜便可進入SMV的血管鞘，同時向頭側逐一定位SMV右側的各級分支[4]。SMV 的特點和重要性決定其為血管解剖的手術主線。②SMA：腹腔鏡手術中通常于SMV左側的系膜定位SMA，同時SMA的右側分支可以從前方或后方跨越SMV[5]。③回結腸血管：回結腸動脈位于SMA右側最低分支處，分布范圍為回腸末端、闌尾和盲腸和升結腸下1/3段；回結腸靜脈總是恒定地存在，并與動脈伴行[6]?；亟Y腸靜脈大部分于十二指腸水平部下緣附近匯入SMV[7]?；亟Y腸血管定位的意義表現(xiàn)在：定位腸系膜上靜脈和進入右結腸后間隙的重要技巧體現(xiàn)在牽引回結腸血管蒂加以張緊升結腸系膜。④右結腸靜脈和胃結腸靜脈干：右結腸靜脈引流升結腸的靜脈血，出現(xiàn)率43.1%[8]。胃結腸靜脈干定位依據(jù)包括定位線索：沿SMV尋找；定位標志：胃結腸靜脈干位于胰切跡右緣匯入SMV；定位間隙：橫結腸后間隙。胃結腸靜脈干定位的意義體現(xiàn)在：胃結腸靜脈干是升結腸系膜和橫結腸系膜的分界標志；胃結腸靜脈干是定位其屬支(右結腸靜脈、中結腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈)的線索；胃結腸靜脈干可能是定位右結腸動脈的標志[9]。最常見的依然是由右結腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈組成的經典胃結腸靜脈干，比例超過50%[10]。這些血管變異為腹腔鏡右半結腸切除術中血管的定位提供了寶貴信息。在這些靜脈屬支中，胰十二指腸靜脈往往較細小,腹腔鏡手術中常會因為忽略它的存在而過度牽拉或者盲目解剖而致其出血。因為胰頭前區(qū)域血管復雜，且與胰腺等重要器官關系緊密,出血后止血相對困難。止血對組織的過度牽拉有可能會造成致命性的靜脈干或者SMV的撕裂,這種情況一旦發(fā)生,絕大多數(shù)情況下手術必須中轉開腹。以SMV和胃結腸靜脈干為解剖學標記,理解腹腔鏡下胰頭前區(qū)域的血管形態(tài)及空間關系并細心解剖,可降低出血并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。⑤右結腸動脈：右結腸動脈從回結腸動脈上方、胰頸下方起自腸系膜上動脈右壁后進入升結腸系膜。右結腸動脈有時與中結腸動脈共干，當回結腸動脈過于靠近胃結腸靜脈干時，右結腸動脈容易缺如。從某些角度來說，胃結腸靜脈干是接收了胃網(wǎng)膜右靜脈的右結腸靜脈，所以右結腸動脈常與胃結腸靜脈干相伴而行或發(fā)生某種交叉。以上解剖學知識均可成為右結腸動脈的定位根據(jù)。⑥中結腸血管：中結腸動脈在胰頸下緣發(fā)自SMA，之后進入橫結腸系膜，在橫結腸系膜向右下行，近結腸右曲處分為左、右兩支，供應橫結腸，并分別與左、右結腸動脈吻合。此外，尚有2%～5%的人無中結腸動脈，橫結腸由左、右結腸動脈的分支供血。中結腸靜脈與中結腸動脈伴行，是SMV進入胰腺后間隙之前最后一個屬支[12]。

解剖和暴露SMV是正確進入外科游離平面、徹底清除腸系膜上血管根部淋巴結及順利完成右半結腸癌根治術的關鍵?；亟Y腸動靜脈是相對恒定的解剖結構，在體型瘦弱的患者中清晰可見，它位于回腸末段系膜和十二指腸水平部下緣之間，可見其隆起和搏動，體型相對肥胖的患者亦可見其搏動，此血管可以作為整個手術的切入點和起始之“航標”。右半結腸切除術操作過程中，血管變異較多，各家技巧不一，但應在遵循D3根治術的原則下，更強調沿腫瘤引流血管根部解剖，以最大限度清掃淋巴結及保證臟層筋膜光滑和完整無缺損的完全結腸系膜切除術標準。