戴儉華，劉啟凡，徐 超

(1.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖241000；2.安徽省蕪湖市鳩江區(qū)灣里街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，安徽蕪湖241006)

小兒上肢牽拉損傷是小兒特有的一種急性損傷，一般由于不當外力牽拉所致，臨床主要表現(xiàn)為患兒哭鬧、上肢局部疼痛或拒絕抬臂拾物等。

1 病因病機

小兒在生長發(fā)育時期，具有骨與軟組織發(fā)育不成熟、關(guān)節(jié)囊松弛、關(guān)節(jié)間隙較成人寬大等獨特的生理結(jié)構(gòu)特征，當受到不當外力牽拉時，極易造成關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、關(guān)節(jié)頭臼位置的微改變，出現(xiàn)半脫位或關(guān)節(jié)周圍軟組織排序紊亂。

(1)牽拉肘 橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)是由略呈橢圓形的橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面和尺骨的橈骨切跡組成，關(guān)節(jié)囊外有環(huán)狀韌帶包繞橈骨頭，該韌帶與橈骨切跡構(gòu)成一纖維環(huán)。小兒橈骨頭發(fā)育不健全，橈骨頭與橈骨頸的盲徑幾乎相等，關(guān)節(jié)囊與環(huán)狀韌帶比較松弛。當小兒肘關(guān)節(jié)在伸直位，前臂被過度牽拉時，橈骨小頭易從包繞橈骨頸的環(huán)狀韌帶中滑脫，環(huán)狀韌帶被嵌在肱橈關(guān)節(jié)面之間，阻礙橈骨小頭恢復原位即形成半脫位[1]。

(2)牽拉肩 肩關(guān)節(jié)周圍韌帶關(guān)節(jié)囊發(fā)育尚未完善，骨骺端與骨干直徑幾乎相等，韌帶及關(guān)節(jié)囊附著點松弛，前下方尤為明顯。當肩關(guān)節(jié)在外展后伸位牽拉過程中，肱骨頭向前下方移動，關(guān)節(jié)間隙增大，負壓增高，將松弛的部分關(guān)節(jié)囊吸入關(guān)節(jié)盂內(nèi)。同時肩周韌帶肌腱也因牽拉而有不同程度的扭錯交鎖現(xiàn)象，這種解剖學上的細微變化稱為“牽拉肩”。

(3)牽拉腕 因小兒關(guān)節(jié)及韌帶發(fā)育不良，關(guān)節(jié)囊松弛，當暴力牽拉并伴隨腕部旋轉(zhuǎn)時，關(guān)節(jié)間隙增大，關(guān)節(jié)內(nèi)負壓驟然上升，使關(guān)節(jié)囊或韌帶出現(xiàn)腕骨間嵌頓或腕骨間解剖關(guān)系的輕微改變[2]。

2 對小兒上肢牽拉損傷的診斷

患兒有明確的上肢牽拉病史，主要表現(xiàn)為損傷處局部疼痛，受累關(guān)節(jié)主動活動受限，傷肢不能外展上舉，不敢用手取物，被動活動患處時患兒哭鬧加劇，或傷肢無明顯腫脹及畸形。一般而言，以有壓痛點及功能受限的部位即可確診。由于小兒主訴不明確，體檢時配合度較差，牽拉肘、牽拉肩及牽拉腕之間的損傷容易混淆及漏診，尤其是牽拉肘合并牽拉肩或牽拉腕時更容易漏診。

3 戴氏特色復合式手法

筆者是戴氏傷科第7代傳人，總結(jié)前人經(jīng)驗，精心設計了能將牽拉肘、牽拉腕、牽拉肩的治療一次完成的復合式手法，用于診療上肢牽拉損傷。以左上肢為例，術(shù)者立于患兒前方，右手握住患肘，拇指抵壓橈骨小頭外側(cè)，左手握住前臂至中立位，在適度牽引下，患肢緩慢旋前80°～90°，旋后80°～90°，屈曲肘關(guān)節(jié)140°；后順勢用左手握住患兒肘部，右手按住患兒肩峰，在左手牽引下前屈肩關(guān)節(jié)至180°(過頂)；最后左手握住腕部，右手握住前臂遠端，在中立位下緩慢牽引做腕關(guān)節(jié)背伸和掌屈運動，結(jié)束手法。在手法操作過程中，一般可聞及彈響聲或指下有輕微彈動感，即為復位成功。此手法連貫，不做分解復位。在臨床使用中，大部分在復位牽拉肘時可聞及明顯彈響聲或指下輕微彈動感，此時醫(yī)者應繼續(xù)完成上述手法流程。

戴氏特色復合式手法的作用機制是利用關(guān)節(jié)在運動軸上滾動恢復關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，同時在牽引下使關(guān)節(jié)周圍扭錯交鎖的相關(guān)軟組織復位。

4 典型病例

(1)患兒，男，1歲2個月。因“右前臂牽拉后哭鬧不止1 h”于2018年4月5日至蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨科門診就診?；純杭覍俅髟V：患兒因在家中被人為牽拉右前臂，隨后哭鬧不止，右上肢拒碰，前臂下垂，拒抬肩。醫(yī)師予以常規(guī)手法復位，治療后患兒仍有哭鬧，前臂下垂，拒抬肩，癥狀不緩解，故初診醫(yī)師向戴氏骨傷門診求助，并告知復位時未聞及入臼聲。診斷后，筆者運用復合式手法對患兒進行復位，在牽引上舉肩關(guān)節(jié)時聞及入臼聲，隨后患兒哭鬧停止，前臂活動自如，可抬肩拾物。

(2)患兒，男，2歲。因“右前臂牽拉后疼痛1 d”于2017年9月23日至蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院就診?；純杭覍俅髟V：患兒在家中牽拉右手后疼痛，隨后哭鬧不止，遂在外院就診，按牽拉肘處理后癥狀緩解，但右上肢仍不能上舉拾物。次日來蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院就診，筆者使用復合式手法治療，在屈伸腕關(guān)節(jié)時指下有輕微彈動感，隨即癥狀消失，患兒活動自如。

按語：案例1為單純牽拉肩，醫(yī)者采用常規(guī)牽拉肘手法治療，沒有考慮到牽拉肩的存在，故治療無效。案例2為牽拉肘合并牽拉腕，醫(yī)者予以常規(guī)牽拉肘手法治療，復位成功后，沒有完成整個上肢損傷的復位治療，遺漏牽拉腕，故治療后癥狀雖有改善，但未痊愈。筆者以戴氏特色復合式手法復位后，癥狀明顯緩解，患兒活動自如。

5 小結(jié)

戴氏特色復合式手法為戴氏骨傷流派原創(chuàng)，臨床常用于治療有明顯牽拉病史、患肢不能拾物上舉的患兒。在排除骨折的前提下，將復位牽拉肘、牽拉肩及牽拉腕的手法聯(lián)合應用，既不會造成新的創(chuàng)傷，又能使常見的牽拉肘得以復位，亦可使少見的牽拉肩和牽拉腕得以診治，避免漏診。此法具有雙重作用，可在手法過程中根據(jù)入臼聲和功能恢復情況明確診斷，又可使牽拉肩、牽拉肘或牽拉腕一并復位，簡單易學，值得臨床推廣與應用。