尹錫玲， 譚愛軍， 朱克京， 張恒秋， 馬丹， 李德云

珠海市目前以“大健康”理念為統(tǒng)領(lǐng)，致力于開展疾病預(yù)防控制能力升級行動，包括健全重大疾病聯(lián)防聯(lián)控制度，完善市、區(qū)、鎮(zhèn)三級疾病預(yù)防控制體系，強化屬地疾病預(yù)防控制綜合能力等，進而促進健康城市建設(shè)[1]。目前該市疾病預(yù)防控制體系發(fā)展面臨關(guān)鍵階段。為梳理疾病預(yù)防控制體系發(fā)展面臨的機會和威脅，分析組織資源，識別自身優(yōu)勢和劣勢，本研究在對珠海市部分衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機構(gòu)和基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)相關(guān)管理者的半結(jié)構(gòu)式深入訪談基礎(chǔ)上，通過文獻研究和宏觀政策分析，利用SWOT分析方法對體系建設(shè)的內(nèi)部要素和外部環(huán)境進行全面評價，同時提出目前體系發(fā)展的對策與建議，為突破疾病預(yù)防控制體系在發(fā)展過程中遭遇的瓶頸，對健康城市發(fā)展規(guī)劃下的關(guān)鍵階段完善疾控體系建設(shè)提供理論參考。

1 珠海市疾病預(yù)防控制體系現(xiàn)狀

珠海市共有3個行政區(qū)，內(nèi)含4個功能(新)區(qū)，24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，常住人口約163萬[2]。衛(wèi)生計生行政主管部門包括1個市級衛(wèi)生和計劃生育局、3個行政區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局、4個功能(新)區(qū)社會保障和公共事業(yè)局。疾病控制機構(gòu)主要包括1個市疾病預(yù)防控制中心、1個市慢性病防治中心、1個區(qū)慢性病防治站。承擔疾病預(yù)防控制任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)有31個，其中市直(含駐珠)綜合性醫(yī)療機構(gòu)7個，區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)7個，基層醫(yī)療機構(gòu)17個。另有1個區(qū)公共衛(wèi)生指導服務(wù)中心，內(nèi)設(shè)有公共衛(wèi)生部。全市疾病控制衛(wèi)生技術(shù)人員共計442人，其中疾病控制機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員223人(50.45%)；承擔疾病控制任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)共有從事疾病預(yù)防控制工作人員219人(49.55%)。

2 SWOT分析

2.1 優(yōu)勢(Strengths)分析

2.1.1 疾病預(yù)防控制工作受到政府的高度重視習近平總書記在2016年全國衛(wèi)生與健康大會指出：“如果疾病防控不力、傳染病流行，不僅人民生活水平和質(zhì)量受到重大影響，而且社會會付出沉重的代價”。這充分表明了政府高度重視疾病預(yù)防控制工作。隨著《健康中國2030規(guī)劃綱要》[3]的頒布和推進，以及《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》[4]的全面部署，疾病預(yù)防控制工作已經(jīng)成為健康中國建設(shè)中最重要的任務(wù)之一。黨的“十九大”再次明確要切實把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。

2.1.2 體系建設(shè)頂層設(shè)計明確隨著國家《關(guān)于疾病預(yù)防中心機構(gòu)編制標準的指導意見》[5]、《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》[6]、《疾病預(yù)防控制中心崗位設(shè)置管理指導意見》[7]的發(fā)布，廣東省也相繼出臺了《廣東省構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生高地行動計劃》[8]、《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016-2020年)》[9]、《進一步加強市縣疾病預(yù)防控制中心建設(shè)的通知》[10]等文件。國家、省級層面對疾病預(yù)防控制體系內(nèi)部建設(shè)已作出規(guī)劃，明確了體系屬性、機構(gòu)設(shè)置、功能定位，編制配備和人員結(jié)構(gòu)等重大問題，著力解決規(guī)劃布局各自為政的不利局面，明確了頂層設(shè)計。

2.1.3 體系改革初顯成效2013年，珠海市疾病預(yù)防控制中心整合原珠海市疾病預(yù)防控制西部中心而成為公益1類衛(wèi)生事業(yè)單位。同年，原珠海市慢性病防治站與原市結(jié)核病防治所整合組建為珠海市慢性病防治中心，為公益2類衛(wèi)生事業(yè)單位。隨著機構(gòu)分類改革的不斷推進，由市、區(qū)衛(wèi)生計生行政主管部門牽頭，疾病控制機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，實現(xiàn)了在專業(yè)技術(shù)資源總體不增的情況下，集中優(yōu)勢資源確保了重大疾病防控任務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急任務(wù)，同時指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組織開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。2015年，珠海市城鄉(xiāng)居民主要健康指標位居全省前列，全市居民期望壽命達到82.78歲；嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率分別為1.86‰、2.61‰和10.66/10萬；甲乙傳染病報告發(fā)病率為366.76/10萬。

2.2 劣勢(Weaknesses)分析

2.2.1 體系網(wǎng)絡(luò)有待健全珠海市設(shè)有區(qū)級行政區(qū)但未設(shè)置區(qū)級疾病控制中心，區(qū)級除斗門區(qū)慢性病防治站外均無相應(yīng)疾控機構(gòu)配置，這與“縣級以上各級人民政府在本轄區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)立1個疾病預(yù)防控制中心”[5]的要求差距較大。沒有區(qū)疾控中心，市疾控中心承擔了大量區(qū)級的工作，由于人員和機構(gòu)缺失，形成職能履行空白[11]。此外，珠海市下轄主城區(qū)的香洲區(qū)5個街道無公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。轄區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)由屬地市直(駐珠)綜合性醫(yī)療機構(gòu)承擔，或區(qū)衛(wèi)生計生主管部門通過購買服務(wù)方式由屬地私立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔。實際工作中，市級疾控機構(gòu)直接對接市直醫(yī)療單位或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，甚至直接對接私立醫(yī)療機構(gòu)，難免“頭重腳輕”。使得重大疾病防控屬地管理責任、區(qū)域聯(lián)防與分級負擔責任難以落到實處。這種網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)的不平衡，嚴重制約了屬地重大疾病防控與健康珠海戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，不利于公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展。

2.2.2 體系衛(wèi)生人力資源總量不足全市疾病控制機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員223人，疾病控制專業(yè)技術(shù)人員配置率1.37/萬人，遠低于國家1.75/萬人的配置標準[5]。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)從事疾病預(yù)防控制工作的人員中，部分是非醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)，兼職或編外聘任人員較多，無法滿足“專業(yè)技術(shù)崗位原則上不低于單位崗位總量的85%”[5]的要求。有些私立醫(yī)療機構(gòu)并不重視公益屬性的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，從事疾病控制工作的人員多為臨時聘任，人員歸屬感和工作積極性較低，且人員流動頻繁，培訓進修效果不明顯，技術(shù)人員穩(wěn)定性差，致使傳染病報告、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等信息報表不能及時收集，漏缺報表等現(xiàn)象時有發(fā)生。個別區(qū)初步推行了公共衛(wèi)生計生資源整合，原計劃生育服務(wù)站停止基本醫(yī)療、護理等業(yè)務(wù)，轉(zhuǎn)型為公共衛(wèi)生管理為主的公共衛(wèi)生指導中心。由于編制限制，下設(shè)公共衛(wèi)生部工作人員基本為原計劃生育服務(wù)站人員，為臨床、婦幼保健、護理等專業(yè)，多數(shù)人員在從事公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型過程中較為吃力，在履行基層公共衛(wèi)生服務(wù)項目技術(shù)指導、督導考核職責等方面面臨較大困難。

2.2.3 體系內(nèi)部激勵機制有待加強作為體系內(nèi)部重要組成部分的市疾病預(yù)防控制中心為公益性事業(yè)單位，中心內(nèi)員工薪資由財政全額撥款，暫未針對內(nèi)部制定工作量化指標及具體考核指標，實際工作中常常“干多干少都一樣”“無壓力、無危機”，績效激勵機制欠缺。同時，基層公共衛(wèi)生人員時有“同工不同酬”現(xiàn)象，嚴重影響人員工作的積極性。

2.2.4 醫(yī)療與預(yù)防協(xié)作機制存在缺失環(huán)節(jié)由于缺乏區(qū)級疾控機構(gòu)，需其承擔的流行病學調(diào)查、疫情處置等任務(wù)，一部分由市級疾控承擔，但市級疾控力量畢竟有限，另一部分則直接由醫(yī)療機構(gòu)承擔，甚至疫苗相關(guān)疾病的疫情處置任務(wù)由預(yù)防保健門診承擔。實際工作中會出現(xiàn)“臨床醫(yī)生一邊看病，一邊填寫流行病學調(diào)查表”或者護士開展疫情處置的情況。醫(yī)療與預(yù)防協(xié)作機制存在缺失環(huán)節(jié)，無法有效開展功能合作。

2.2.5 高層次人才短缺相對于疾病控制體系的能力建設(shè)可持續(xù)發(fā)展要求，目前體系內(nèi)領(lǐng)軍型人才短缺，學科特色和優(yōu)勢有待成形，高層次人才配備及學科能力建設(shè)還不能適應(yīng)發(fā)展的要求。

2.3 機遇(Opportunities)分析

2.3.1 地緣位置及區(qū)位優(yōu)勢珠海地處珠三角腹地，扼守珠江口西岸，是中國五個經(jīng)濟特區(qū)之一。隨著“一帶一路”倡議實施、粵港澳大灣區(qū)創(chuàng)新高地建設(shè)、珠三角自創(chuàng)區(qū)高水平建設(shè)，港珠澳大橋開通等歷史性機遇，珠海市提出圍繞“優(yōu)化東部、補齊西部、提升海島、南北共進”的基本思路，著力推動全市各區(qū)域衛(wèi)生與健康事業(yè)均衡發(fā)展。

2.3.2 健康城市發(fā)展規(guī)劃珠海市“健康城市”創(chuàng)建目標為公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展帶來了歷史機遇。發(fā)展規(guī)劃明確提出，要開展疾病預(yù)防控制能力升級行動，包括健全重大疾病聯(lián)防聯(lián)控制度，完善市、區(qū)、鎮(zhèn)三級疾病預(yù)防控制體系。作為貫徹落實“十九大”精神，以及習近平總書記關(guān)于“健康中國”建設(shè)的重要講話精神的重要舉措，進一步強化疾病預(yù)防控制體系建設(shè)是建設(shè)健康城市的內(nèi)在需求。

2.3.3 衛(wèi)生強市的時代要求廣東省提出了“建設(shè)衛(wèi)生強省、打造健康廣東”的重大戰(zhàn)略部署，衛(wèi)生計生事業(yè)面臨良好的發(fā)展機遇。珠海市關(guān)于建設(shè)衛(wèi)生強市的決定[12]中提出：“各區(qū)建立綜合性公共衛(wèi)生計生管理服務(wù)平臺，強化區(qū)級公共衛(wèi)生服務(wù)管理職能，明確市級統(tǒng)籌指導、區(qū)級綜合管理、鎮(zhèn)村分級實施的公共衛(wèi)生管理模式”的要求，盡快建立區(qū)級專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)迫在眉睫。珠海市構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生高地行動計劃(2016-2018年)[13]已啟動。此外，珠海市目前開展衛(wèi)生援疆任務(wù)，與新疆第三師圖木舒克市共同就疾病預(yù)防控制體系、社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項項目管理能力建設(shè)進行合作研究。

2.4 威脅(Threats)分析

2.4.1 疾病預(yù)防控制工作任務(wù)艱巨隨著疾病譜不斷變化，影響居民健康和威脅社會公共安全的主要疾病逐步從傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣忌罘绞健嬍沉晳T等導致的慢性非傳染性疾病[14]。同時，新發(fā)、突發(fā)傳染性疾病威脅增加，多重健康問題并存，新時期疾病控制工作形式仍然嚴峻，各項防控任務(wù)十分艱巨?？諝?、水、食品、企業(yè)生產(chǎn)性活動等引發(fā)的食品中毒、職業(yè)中毒和其他生物健康效應(yīng)時常成為社會關(guān)注的公共衛(wèi)生熱點，與此同時，相關(guān)健康危害因素監(jiān)測與風險評估體系還有待完善。

2.4.2 跨區(qū)域(口岸)聯(lián)防聯(lián)控壓力倍增珠海市比鄰港澳，為我國第二大陸路口岸。國際貿(mào)易合作緊密，人流、物流和貿(mào)易往來頻繁，給傳染病突破地域限制快速蔓延和跳躍式傳播的風險提供了條件[15]。H7N9人禽流感、中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome，MERS)、寨卡(Zika)等新發(fā)傳染病和再發(fā)傳染病的威脅、壓力持續(xù)存在。

2.4.3 公共衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)亟待增強疾病預(yù)防控制體系為整個社會群體提供公共產(chǎn)品，其服務(wù)的對象是社會公眾。在居民健康狀況不斷改善的同時，居民的健康意識不斷增強。同時，珠海素來為旅游城市、宜居城市，旅居人口及“候鳥式”養(yǎng)老人員日益增加，而異地務(wù)工人員及其子女數(shù)量也不容忽視。公眾在對公共衛(wèi)生服務(wù)的多樣化、多層次化方面不斷增長，對各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平與服務(wù)質(zhì)量提出了更高要求和更多期待。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需轉(zhuǎn)變服務(wù)模式和服務(wù)結(jié)構(gòu)，從單純的疾病診療和防治向綜合性的健康干預(yù)和健康管理轉(zhuǎn)變[16]。

3 討論和建議

3.1 SO策略：利用政策優(yōu)勢、突出核心引領(lǐng)，打造疾控體系創(chuàng)新發(fā)展平臺

疾病控制工作是維護人民群眾健康的一項根本性基礎(chǔ)工作，也是全面建成小康社會的重要保障。在健康城市發(fā)展規(guī)劃下，以“衛(wèi)生強市”和“高地建設(shè)”為契機，市疾病預(yù)防控制中心已經(jīng)成功引進了華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院“環(huán)境與健康研究所學科團隊”作為高層次衛(wèi)生學科團隊，致力于“完成高位嫁接，助力學科成長”，打造公共衛(wèi)生創(chuàng)新平臺，依托此開展學科帶頭人和技術(shù)骨干的培養(yǎng)，為疾控工作可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3.2 ST策略：聯(lián)防聯(lián)控、健全工作機制，滿足公共衛(wèi)生服務(wù)均等化需求

針對跨區(qū)域(口岸)聯(lián)防聯(lián)控壓力，需加強與港澳合作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)體系內(nèi)各類機構(gòu)聯(lián)合推進疾病預(yù)防控制工作。充分發(fā)揮防治重大疾病工作聯(lián)席會議制度作用，明確職責分工，密切溝通協(xié)調(diào)和配合。加強對流動人口的管理及政策傾斜，如依托居委會開展集中摸底行動，為流動人口建立健康檔案，開展健康教育等，以滿足公共衛(wèi)生服務(wù)均等化需求。探索研究適宜的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理技術(shù)，可為衛(wèi)生援疆等異地開展管理服務(wù)奠定理論與實踐基礎(chǔ)。

3.3 WO策略：統(tǒng)籌規(guī)劃、強基固本，完善疾病預(yù)防控制體系網(wǎng)絡(luò)

針對疾病預(yù)防控制體系網(wǎng)絡(luò)不健全，建議加大投入、統(tǒng)籌規(guī)劃，在三個行政區(qū)各設(shè)置一家區(qū)級“疾病預(yù)防控制中心”。各經(jīng)濟功能(新)區(qū)可參照各行政區(qū)設(shè)置相應(yīng)機構(gòu)。全市應(yīng)形成以市區(qū)兩級疾控機構(gòu)為龍頭，綜合醫(yī)療機構(gòu)為紐帶，鎮(zhèn)街醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ)的三級疾病預(yù)防控制體系[16]。在操作層面，可結(jié)合各區(qū)公共衛(wèi)生計生技術(shù)資源整合進程一并推進，各街道均需建立政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，免費向全市城鄉(xiāng)居民提供各項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。按標準配備公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，夯實基本公共衛(wèi)生服務(wù)實施主體的組織基礎(chǔ)。要從人、財、物等方面對承擔公共衛(wèi)生服務(wù)職能的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及承擔指導、考核、培訓任務(wù)的專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)予以保障。

3.4 WT策略：推進融合、完善體系功能，健全激勵保障機制

在健全的體系網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，以深化醫(yī)改為契機，加強專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院之間的分工協(xié)作，不斷完善服務(wù)體系功能。加快研究制定符合公共衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度和績效考評機制，提高廣大公共衛(wèi)生人員參與醫(yī)改的積極性、主動性和創(chuàng)造性。把競爭機制引入到人才培養(yǎng)中，建立優(yōu)勝劣汰、富有活力的用人機制。要根據(jù)疾病預(yù)防控制機構(gòu)執(zhí)業(yè)風險高等特點，科學核定疾病預(yù)防控制機構(gòu)績效工資總量，合理確定考核分配機制，推動疾病控制機構(gòu)與事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。加強傳染病防治人員健康權(quán)益的保護，貫徹落實傳染病防治人員工資待遇傾斜政策。健全公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核機制，定期組織開展基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目執(zhí)行情況的績效評估。