蔣艷艷　劉秋菊　李敏文　古金玲　李燕梅

[摘要]目的 探討彩超在妊娠晚期胎兒臍帶繞頸中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2018年1月18日～2019年1月18日深圳坪山區(qū)婦幼保健院收治的400例妊娠晚期孕婦作為研究對(duì)象，根據(jù)孕婦腹中胎兒當(dāng)前窒息狀態(tài)，分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組200例無臍帶繞頸現(xiàn)象，觀察組200例疑似存在臍帶繞頸。對(duì)其進(jìn)行彩超檢查，隨后比較兩組胎兒的臍動(dòng)脈血流阻抗值（S/D）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI），并以產(chǎn)中確診結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析彩超對(duì)胎位異常的診斷正確率以及診斷價(jià)值。結(jié)果 觀察組的S/D（3.91±0.51）、RI（0.86±0.51）、PI（0.97±0.76）均高于對(duì)照組（2.54±0.32、0.13±0.05、0.32±0.07），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。彩超對(duì)胎位異常的診斷正確率為95.92%（47/49），其診斷結(jié)果與產(chǎn)中確診結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），同時(shí)觀察組200例疑似存在臍帶繞頸中，產(chǎn)中確診182例，彩超對(duì)妊娠晚期孕婦的診斷敏感度為98.90%，特異度為94.44%，漏診率為1.10%，誤診率為5.56%。結(jié)論 在診斷妊娠晚期胎兒有無臍帶繞頸時(shí)，還需首選彩超檢查，從而提高診斷正確率，為分娩方式選擇提供可靠依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]彩超;妊娠;胎兒;臍帶繞頸

[中圖分類號(hào)] R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）11（a）-0162-04

Application value of color Doppler ultrasound in the umbilical cord around the neck in the third trimester of pregnancy

JIANG Yan-yan? ?LIU Qiu-ju? ?LI Min-wen? ?GU Jin-ling? ?LI Yan-mei

Department of Function， Maternal and Child Health Hospital of Pingshan District in Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen? ?518122， China

[Abstract] Objective To explore the application value of color Doppler ultrasound in the umbilical cord around the neck in the third trimester of pregnancy. Methods A total of 400 cases of pregnant women who were admitted to Maternal and Child Health Hospital of Pingshan district in Shenzhen city from January 18， 2018 to January 18， 2019 were selected as the research subjects. According to the current state of fetal asphyxia in pregnant women， they were divided into the control group and the observation group， in the control group， there was no umbilical cord wound around the neck in 200 cases， while in the observation group， there was suspected umbilical cord wound around the neck in 200 cases. Then the umbilical artery blood flow impedance value （S/D）， pulsatility index （PI） and resistance index （RI） of the umbilical arteries of the two groups were compared. The diagnosis result in labor as the gold standard， the diagnostic accuracy and value of color Doppler ultrasound for abnormal fetal position were analyzed. Results S/D （3.91±0.51）， RI （0.86±0.51）， and PI （0.97±0.76） in the observation group were higher than those in the control group （2.54±0.32， 0.13±0.05 and 0.32±0.07）， the differences were statistically significant （P<0.05）. The correct rate of color Doppler ultrasound diagnosis of fetal position abnormalities was 95.92% （47/49）， and the difference between the diagnosis by color ultrasound and the diagnosis in labor was not statistically significant （P>0.05）. At the same time， 200 cases were suspected to have umbilical cord around the neck. There were 182 cases diagnosed in the mid-production. The sensitivity of color ultrasound to the diagnosis of late pregnancy was 98.90%， the specificity was 94.44%， the missed diagnosis rate was 1.10%， and the misdiagnosis rate was 5.56%. Conclusion In the diagnosis of fetal edema around the neck in the third trimester of pregnancy， color Doppler ultrasound examination is also needed， which improves the diagnostic accuracy and provides a reliable basis for the choice of delivery mode.

[Key words] Color ultrasound; Pregnancy; Fetus; Umbilical cord around the neck

臍帶繞頸主要是指臍帶圍繞胎兒頸部周旋1周或以上圈數(shù)，目前發(fā)病率占分娩總數(shù)的15%，是分娩期和孕晚期的常見并發(fā)癥之一，同時(shí)也是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒病死的主要因素，當(dāng)臍帶纏繞多圈或臍帶纏繞過緊，均可產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局，引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫[1]。為了改善妊娠結(jié)局，還需盡早實(shí)施超聲檢查，從而對(duì)胎兒當(dāng)前情況進(jìn)行評(píng)估，隨著影像技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，彩超開始廣泛推廣應(yīng)用于臨床，其具有價(jià)格經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性、無創(chuàng)性、簡(jiǎn)單方便、操作直觀等優(yōu)勢(shì)，屬于臨床靈敏度較高的檢查方式，可對(duì)胎兒臍帶繞頸情況進(jìn)行評(píng)估，為決定分娩方式和時(shí)間提供重要依據(jù)，提高分娩安全性，隨著研究增多，其診斷價(jià)值性也已得到認(rèn)可[2]。本研究選取深圳坪山區(qū)婦幼保健院收治的400例妊娠晚期孕婦作為研究對(duì)象，旨在探索彩超在妊娠晚期胎兒臍帶繞頸中的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月18日～2019年1月18日深圳坪山區(qū)婦幼保健院收治的400例妊娠晚期孕婦作為研究對(duì)象，根據(jù)孕婦腹中胎兒當(dāng)前窒息狀態(tài)，分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組200例無臍帶繞頸現(xiàn)象，觀察組200例疑似存在臍帶繞頸。

觀察組孕婦，年齡20～31歲，平均（26.38±3.41）歲;孕齡36～42周，平均（38.59±1.24）周;孕次1～4次，平均（2.46±0.54）次;產(chǎn)次0～2次，平均（1.17±0.34）次。對(duì)照組孕婦，年齡20～31歲，平均（26.49±3.55）歲;孕齡36～42周，平均（38.27±1.35）周;孕次1～4次，平均（2.19±0.62）次;產(chǎn)次0～2次，平均（1.56±0.71）次。兩組孕婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，參與研究者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①受檢者各項(xiàng)資料均齊全，均為已婚女性，胎兒均為單胎;②受檢者均簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不齊全者;②存在免疫系統(tǒng)疾病、血液性疾病者;③抵觸情緒者;④胎兒生長(zhǎng)受限、多胎或雙胎、胎盤早剝、前置胎盤、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等疾病者。

1.2方法

檢查方法：本次檢查使用飛利浦EPIQ7型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀（西門子公司）診斷，檢查前，將頻率調(diào)整為3.5～5.0 MHz，超聲速和血流方向夾角<45°，容積取1～2 mm3，協(xié)助患者采取側(cè)臥位或仰臥位，保持平靜呼吸狀態(tài)，仔細(xì)檢查胎兒股骨長(zhǎng)度、胎位、羊水深度、胎盤、胎心以及各部位器官雙頂徑、發(fā)育等情況，隨后再沿著胎兒頸部縱向檢查，掃描頸后皮膚線和頸項(xiàng)部線，隨后向兩側(cè)平移掃描，觀察皮膚線上有無圓形、扁圓形的凹陷型低回聲壓跡，觀察臍帶血流信號(hào)，記錄臍帶纏繞圈數(shù)、纏繞方式，最后使用多普勒超聲測(cè)量臍動(dòng)脈血流阻抗值（S/D）、舒張末期血流、臍動(dòng)脈收縮期最高血流速度[3]。

臍帶繞頸診斷[4]：①胎兒頸周3、6、9、12點(diǎn)處可見臍帶血流;②患者在彩超中，可發(fā)現(xiàn)胎兒頸后皮膚呈現(xiàn)出一條或多條的紅藍(lán)交替的彩色“圓弧狀”或“手鐲樣”的臍帶血流信號(hào)圖;③二維圖像中，可發(fā)現(xiàn)胎兒頸后皮膚臍帶呈凹陷或壓跡象，臍帶繞頸108°以上可呈現(xiàn)為鋸齒狀壓跡型;臍帶繞頸720°可呈現(xiàn)為“W”字型;臍帶繞頸360°可呈現(xiàn)為“U”或“V”字型。

臍帶繞頸松緊度評(píng)估[5]：①胎兒出生后，可發(fā)現(xiàn)繞頸臍帶，繞頸緊型;顏色變白、局部變細(xì);若無改變，可判定為松弛型;②圖像中可顯示為“麻花狀”的卷曲彩色血流束，提示纏繞較松;為“并行線狀”或“平行彩帶狀”的彩色血流束時(shí)為頸繞型，提示纏繞較緊。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①使用超聲診斷儀評(píng)估兩組胎兒的S/D、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）;②以產(chǎn)中確診結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析彩超對(duì)胎位異常的診斷正確率。

診斷正確率：彩超診斷結(jié)果/確診結(jié)果。分析彩超診斷的特異性、敏感度、誤診率、漏診率。敏感度：即真陽性率，彩超診斷臍帶繞頸陽性例數(shù)/（彩超診斷臍帶繞頸陽性+彩超診斷臍帶繞頸陰性）例數(shù)×100%;特異度：即真陰性率，彩超診斷非臍帶繞頸陰性例數(shù)/（彩超診斷臍帶繞頸陽性+彩超診斷臍帶繞頸陰性）例數(shù)×100%;誤診率：即假陽性率，彩超診斷非臍帶繞頸陽性例數(shù)/（彩超診斷非臍帶繞頸陽性+彩超診斷非臍帶繞頸陰性）例數(shù)×100%;漏診率：即假陰性率，彩超診斷臍帶繞頸陰性例數(shù)/（彩超診斷臍帶繞頸陽性+彩超診斷臍帶繞頸陰性）例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組胎兒臍帶繞頸血流臍動(dòng)脈指數(shù)的比較

觀察組的S/D、RI、PI均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2彩超對(duì)胎位異常的診斷正確率

400例妊娠晚期孕婦，產(chǎn)中確診結(jié)果提示，正常胎位351例，胎位異常49例（臀先露19例，肩先露30例）;彩超診斷結(jié)果提示，正常胎位353例，胎位異常47例（臀先露18例，肩先露29例）。彩超對(duì)胎位異常的診斷正確率為95.92%（47/49），彩超診斷正確率與產(chǎn)中確診結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3彩超對(duì)臍帶繞頸的診斷價(jià)值分析

200例疑似存在臍帶繞頸的研究對(duì)象中，產(chǎn)中確診182例，彩超診斷的結(jié)果見表3。彩超的敏感度為98.90%（180/182），特異度為94.44%（17/18），漏診率為1.10%（2/182），誤診率為5.56%（1/18）。

3討論

臍帶維系著胎兒的生命，是胎兒和母體代謝產(chǎn)物排出、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、氣體交換的重要通道，包含兩條臍動(dòng)脈和一條臍靜脈，同時(shí)也是連接胎盤和胎兒的條索狀組織[6]。在孕婦分娩或孕晚期期間，12%的胎兒均可出現(xiàn)臍帶繞頸等現(xiàn)象，臍帶安全長(zhǎng)度（繞頸后所剩余的臍帶長(zhǎng)度是否在安全范圍內(nèi)）影響者分娩結(jié)局，隨著研究深入[7]，可發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)過頻、羊水過多均是導(dǎo)致臍帶繞頸的主要原因，當(dāng)臍帶纏繞過緊或臍帶扭轉(zhuǎn)時(shí)，均可引起臍動(dòng)脈血流受阻，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)不同程度的缺氧和呼吸窘迫現(xiàn)象，其可直接危及胎兒生命安全，對(duì)此還需加強(qiáng)臨床影像學(xué)檢查，從而為預(yù)后觀察、窒息狀態(tài)、纏繞情況做出準(zhǔn)確判斷[8-9]。

目前在孕檢過程中，常運(yùn)用超聲檢查，傳統(tǒng)超聲在檢查臍帶繞頸時(shí)，雖能夠清晰顯示頸部的皮膚壓跡，但可受多種客觀因素影響，且對(duì)臍帶繞頸確定性診斷較為不穩(wěn)定，尤其是對(duì)于胎位異常者，容易因胎兒頸后皮膚皺褶相混淆，造成誤診[10]。而彩超與傳統(tǒng)超聲比較，其準(zhǔn)確性更高，且能夠更為直觀、快速的做出臍帶繞頸程度的判斷，通過觀察胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜和頸部周圍紅藍(lán)相間的血流顯像信號(hào)，判斷當(dāng)前繞頸情況[11]。除此之外，妊娠晚期孕婦通過彩超檢查，能夠通過檢測(cè)S/D、RI、PI等胎盤血流信號(hào)標(biāo)志物，對(duì)臍帶繞頸分型、胎盤循環(huán)阻力狀態(tài)、繞頸圈數(shù)進(jìn)行定性和定量診斷，幫助孕婦判斷胎兒宮內(nèi)窘迫情況和胎兒預(yù)后情況[12]。胎兒窘迫容易引起新生兒缺血缺氧性腦病和胎死宮內(nèi)，屬于胎兒較為嚴(yán)重的一項(xiàng)并發(fā)癥[13]。目前臨床上有多項(xiàng)研究證明，圍產(chǎn)兒預(yù)后、胎兒窘迫與臍帶繞頸時(shí)臍動(dòng)脈指數(shù)有關(guān)，當(dāng)胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫時(shí)，臍動(dòng)脈指數(shù)可出現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，因此在判斷胎兒宮內(nèi)預(yù)后時(shí)，可運(yùn)用血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)判[14]。

本研究結(jié)果提示，觀察組的S/D、RI、PI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此說明，當(dāng)臍帶打結(jié)或繞緊時(shí)，可因?yàn)槟殠У睦p繞或牽拉受壓，促使臍帶繞頸管腔變窄，增大血流阻力，從而減少胎兒血流量，引起胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧癥狀，而當(dāng)臍帶繞頸較松狀態(tài)時(shí)，臍動(dòng)脈指數(shù)處于正常范圍內(nèi)，因此，在判斷宮內(nèi)窘迫或是否存在繞頸時(shí)，還需加強(qiáng)彩超檢查，從而確定S/D值，當(dāng)S/D值>3時(shí)，則意味著胎兒出現(xiàn)明顯宮內(nèi)窘迫，即臍帶繞頸較緊，在本次研究中，觀察組S/D值可出現(xiàn)升高趨勢(shì)。與此同時(shí)，200例疑似存在臍帶繞頸研究對(duì)象中，確診的有182例，彩超的敏感度為98.90%，特異度為94.44%，漏診率為1.10%，誤診率為5.56%，提示彩超在診斷胎兒繞頸情況時(shí)，存在較高的敏感性和特異性，從而為分娩方案擬定提供重要依據(jù)。李俊蘭[15]的研究中，將妊娠晚期孕婦根據(jù)胎兒的窒息狀態(tài)分為兩組，結(jié)果表明，存在臍帶繞頸者血流S/D值較大，且容易增加窒息、羊水糞便污染、胎兒酸中毒等的發(fā)生率，提示加強(qiáng)彩超診斷，能夠了解當(dāng)前臍動(dòng)脈血流S/D值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒缺血缺氧癥狀，從而加以處理，以免產(chǎn)生嚴(yán)重后果，彩超具有操作簡(jiǎn)單、診斷正確率高、價(jià)格低廉、無創(chuàng)性等優(yōu)勢(shì)，用于診斷妊娠晚期胎兒有無臍帶繞頸時(shí)，可提高圍產(chǎn)期的保健水平，根據(jù)臍動(dòng)脈指數(shù)提前了解胎兒在宮內(nèi)狀況，降低圍產(chǎn)兒病死率。

綜上所述，在診斷妊娠晚期胎兒有無臍帶繞頸時(shí)，首選彩超檢查，具有較高的診斷正確率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張雷，盧海波，杜迎輝，等.臍帶纏繞胎兒腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)狀況預(yù)測(cè)胎兒窘迫的臨床意義[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2018， 56（3）：5-7，11.

[2]劉銀梅，許麗梅.彩超檢測(cè)妊娠中晚期子宮動(dòng)脈血流頻譜在妊娠高血壓綜合征預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健，2017，32（2）：414-416.

[3]吳學(xué)敏.彩超檢測(cè)妊娠中晚期子宮動(dòng)脈血流頻譜在妊娠期高血壓綜合征中的價(jià)值[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018， 10（8）：59-60.

[4]王新彥，李洪霞，趙娜，等.經(jīng)腹部及陰道彩超測(cè)量瘢痕子宮再次妊娠晚期下段子宮肌層厚度對(duì)分娩的意義[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14（22）：13-14.

[5]李紅鳳.淺析彩超在妊娠晚期胎兒臍帶繞頸宮內(nèi)松解方法中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（4）：121-122.

[6]陳向利，黃超妹.高危妊娠孕晚期彩超監(jiān)測(cè)子宮螺旋動(dòng)脈、臍動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈的血流參數(shù)對(duì)其結(jié)局的臨床價(jià)值[J].心理醫(yī)生，2018，24（28）：127-129.

[7]李芒，蔡艷，王小英，等.彩色多普勒超聲檢測(cè)妊娠中晚期子宮動(dòng)脈與妊娠高血壓綜合征的關(guān)系[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（14）：3214-3215.

[8]任春燕.探討彩超在妊娠晚期胎兒臍帶繞頸宮內(nèi)松解方法中的臨床效果[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（23）：134-135.

[9]畢云麗.彩色多普勒超聲聯(lián)合四維超聲診斷胎兒臍帶繞頸的臨床價(jià)值探討[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2018，2（18）：61-62.

[10]李艷.彩超在孕晚期臍帶繞頸胎兒血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)婦幼保健，2018，33（24）：6025-6028.

[11]李燕梅，李敏文，蔣艷艷，等.彩超對(duì)妊娠晚期臍帶繞頸的診斷價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2017，18（1）：76-77，80.

[12]解朕，李陽.分析產(chǎn)前彩超檢查在診斷胎兒臍帶繞頸中的應(yīng)用價(jià)值[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，40（8）：568-570.

[13]楊鳳英.三維彩超在產(chǎn)科診斷中的應(yīng)用分析[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2018，2（9）：80-82.

[14]黃黎銀.彩色多普勒超聲聯(lián)合四維超聲診斷胎兒臍帶繞頸的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)療裝備，2017，30（20）：106-107.

[15]李俊蘭.彩超臍動(dòng)脈血流評(píng)估臍帶繞頸胎兒的健康價(jià)值[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2018，2（4）：192-193.

（收稿日期：2019-08-23? 本文編輯：孟慶卿）