歐玉玲　張培光

[摘要]目的 探討不同血液凈化方式對(duì)血液透析（HD）患者血清β2微球蛋白的清除效果。方法 選取2016年3月～2018年3月在我院接受長期維持型血液透析治療的100例慢性腎衰竭患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為低通量透析（LFHD，n=21）、高通量透析（HFHD，n=23）、血液透析及血液透析濾過（HD+HDF，n=28）和血液透析聯(lián)合灌流（HD+HP，n=28）四組，分別采用LFHD、HFHD、HD+HDF、HD+HP的方式進(jìn)行血液凈化治療。比較四組血清β2微球蛋白清除效果，并比較四組并發(fā)癥的改善情況。結(jié)果 HFHD、HD+HDF及HD+HP組治療后的β2微球蛋白明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后HD+HDF及HD+HP組的β2微球蛋白明顯低于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;四組經(jīng)不同的HD治療后皮膚瘙癢、骨痛、行走困難并發(fā)癥均有不同程度的改善，HFHD、HD+HDF、HD+HP三組在并發(fā)癥改善的總有效率明顯高于LFHD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用HD、HP聯(lián)合HD的方式血液凈化治療，能更有效清除慢性腎衰竭患者的血清β2微球蛋白，對(duì)其相關(guān)并發(fā)癥的改善效果更好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]血液凈化;低通量;高通量;血液透析;血液灌流

[中圖分類號(hào)] R692.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）11（a）-0082-03

Comparison of the effects of different blood purification methods in the treatment of dialysis in patients with chronic renal failure

OU Yu-ling? ?ZHANG Pei-guang

The Third Department of Internal Medicine， Luoding People′s Hospital， Guangdong Province， Luoding? ?527200， China

[Abstract] Objective To explore the clearance effect of different blood purification methods on serum β2 microglobulin in hemodialysis （HD） patients. Methods From March 2016 to March 2018， 100 patients with chronic renal failure who received long-term maintenance hemodialysis treatment in our hospital were selected as subjects and randomly divided into four groups： low flux dialysis group （LFHD， n=21）， high throughput dialysis group （HFHD， n=23）， hemodialysis and hemodialysis filtration group（HD+HDF， n=28） and hemodialysis combined perfusion group（HD+HP， n=28）. They were treated with LFHD， HFHD， HD+HDF， HD+HP respectively. The clearance effect of serum β2 microglobulin were compared among the four groups， and the improvement of complications in the four groups were compared. Results After treatment， the β2 microglobulin in the HFHD， HD+HDF and HD+HP groups were significantly lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the β2 microglobulin in the HD+HDF and HD+HP group were significantly lower than that in other two groups （P<0.05）. After different hemodialysis treatment， the complications of skin itching， bone pain and walking difficulty were improved in all four groups， the total effective rate of HFHD， HD+HDF， HD+HP group were significantly higher than those of LFHD group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Blood purification with HDF， HP combined with HD can effectively remove serum β2 microglobulin from patients with chronic renal failure and improve its related complications， which is worthy of further clinical application.

[Key words] Blood purification; Low flux; High flux; Hemodialysis; Blood perfusion

慢性腎衰竭是慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD），是一種慢性腎臟疾病，常伴有體內(nèi)礦物質(zhì)、骨代謝的紊亂、軟組織鈣化及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）[1]。終末期腎衰竭患者不能正常排泄機(jī)體產(chǎn)生的各種毒素，毒素在體內(nèi)損傷器官進(jìn)而引發(fā)各種病癥[2]。近年來隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，維持型血液透析（HD）很大程度上改善了慢性腎病患者的生活質(zhì)量，延長了患者的生命。但常規(guī)HD只能清除小分子物質(zhì)如尿素氮、肌酐等，對(duì)大分子物質(zhì)的清除率不高，導(dǎo)致大分子毒素物質(zhì)在患者體內(nèi)長期蓄積引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如皮膚瘙癢、骨痛、行走困難等[3]。高通量血液透析（HFHD）是通過高通量透析器在容量控制的血透機(jī)上行HD，高通量血液透析膜孔徑較大，更加有效的清除大分子毒素物質(zhì)，目前應(yīng)用范圍較廣[4]。近年來HD+血液透析濾過及HD+血液灌流（HP）等聯(lián)合凈化治療方式也逐漸在臨床得到了應(yīng)用。β2微球蛋白是一種分子量為11 700的中分子毒素，無法通過普通的低通量透析方式除去，有調(diào)查顯示，接受HD 10年的患者體內(nèi)β2微球蛋白量為正常人的50倍[5]。β2微球蛋白在患者體內(nèi)蓄積是引起患者體內(nèi)器官透析相關(guān)淀粉樣變的重要原因[6]。本實(shí)驗(yàn)對(duì)低通量血液透析（LFHD）、HFHD、HD+血液透析濾過及HD+HP四種HD方式對(duì)慢性腎衰竭患者血清β2微球蛋白清除效果和并發(fā)癥改善狀況進(jìn)行了比較，為慢性腎衰竭的臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3月～2018年3月在我醫(yī)院接受長期維持型HD治療的100例慢性腎衰竭患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為LFHD（n=21）、HFHD（n=23）、HD+HDF（n=28）、HD +HP（n=28）四組。LFHD組中，男11例，女10例;年齡45～74歲，平均（56.0±3.6）歲。HFHD組中，男12例，女11例;年齡46～74歲，平均（56.5±3.7）歲。HD+HDF組中，男15例，女13例;年齡45～73歲，平均（56.2±3.5）歲。HD +HP組中，男14例，女14例;年齡46～74歲，平均（56.6±3.7）歲。四組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床診斷符合斷慢性腎衰竭臨床標(biāo)準(zhǔn)，有明顯皮膚瘙癢、骨痛、行走困難表現(xiàn);②患者年齡19～80歲;③所有患者對(duì)本研究均知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心血管、惡性腫瘤、免疫缺陷及呼吸系統(tǒng)疾病者;②患有精神方面疾病者。

1.2方法

四組分別接受LFHD、HFHD、HD+血液透析濾過（HD+HDF）、HD+HP的方式血液凈化治療。所有患者在治療期均采取低磷飲食，每日1次隨餐服用鈣劑、活性維生素D、鐵劑及促紅細(xì)胞生成素。血管通路分別為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈置管[7]。

① LFHD組：使用低通量透析機(jī)4008S型及FX10聚砜膜透析器，透析機(jī)有效膜面積為1.8 m2。透析液鈣離子濃度為1.5 mmol/L，透析液流量500 ml/min[8]。②HFHD組：使用高通量血液透析機(jī)FX80聚砜膜透析器，透析機(jī)有效膜面積為1.8 m2[9]。③HD+HDF組：應(yīng)用On-line HDF血液透析濾過機(jī)及FX1000透析濾過器。采用后稀釋方式，置換速度為50～100 ml/min。④HD+HP組：應(yīng)用HA-130型樹脂灌流器，治療時(shí)先用葡萄糖溶液進(jìn)行沖洗，再用含肝素的生理鹽水沖洗。血液灌流時(shí)間為2 h[10]。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均治療6個(gè)月，分別收集患者治療前和治療后的血液提取血清，采用免疫比濁法測(cè)定β2微球蛋白濃度[11]，比較四組血清β2微球蛋白清除效果。并采用資料收集的方式對(duì)患者進(jìn)行追蹤調(diào)查，比較四組并發(fā)癥的改善情況。其中顯效為患者的癥狀顯著好轉(zhuǎn)或基本消失;有效為患者的癥狀有所好轉(zhuǎn)或減輕;無效為患者的癥狀無明顯改善甚至加重。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1四組治療前后β2微球蛋白清除效果的比較

治療前，四組的β2微球蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，LFHD組的β2微球蛋白水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HFHD、HD+HDF及HD+HP組治療后的β2微球蛋白均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后HD+HDF及HD+HP組的β2微球蛋白明顯低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2四組并發(fā)癥改善情況的比較

四組經(jīng)不同的HD治療后，皮膚瘙癢、骨痛、行走困難并發(fā)癥均有不同程度的改善，HFHD、HD+HDF、HD+HP三組并發(fā)癥改善總有效率要明顯高于LFHD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HD+HDF、HD+HP兩組在并發(fā)癥改善總有效率高于HFHD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），HD+HDF、HD+HP兩組并發(fā)癥改善總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

既往研究多關(guān)注HD對(duì)小分子物質(zhì)的清除效果，而目前越來越多的研究關(guān)注于中大分子毒素物質(zhì)的清除效果。β2微球蛋白是典型的大分子毒素物質(zhì)，其在體內(nèi)長期聚集，沉積于骨關(guān)節(jié)、消化道等部位會(huì)引起淀粉樣病變，有調(diào)查差顯示，透析20年的患者淀粉樣變的發(fā)生率可達(dá)100%[12]。還有研究發(fā)現(xiàn)β2微球蛋白的沉積還會(huì)導(dǎo)致患者的動(dòng)脈粥狀硬化，引起冠心病及外周動(dòng)脈疾病等[13]?；颊咴诮邮芡肝銮唉?微球蛋白濃度在（20～60）mg/L，隨著濃度的不斷升高，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加[14]。國外有研究顯示，HDF比HFHD對(duì)β2微球蛋白的清除效果更好，而國內(nèi)對(duì)此無一致的報(bào)道[15]。本實(shí)驗(yàn)對(duì)LFHD、HFHD、HD+HDF及HD+HP四種方式對(duì)慢性腎衰竭患者血清β2微球蛋白清除效果和并發(fā)癥改善狀況進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示HFHD、HD+HDF及HD+HP組治療后的β2微球蛋白明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后HD+HDF及HD+HP組的β2微球蛋白明顯低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;四組經(jīng)不同的HD治療后皮膚瘙癢、骨痛、行走困難并發(fā)癥均有不同程度的改善，HFHD、HD+HDF、HD+HP三組并發(fā)癥總有效率明顯高于LFHD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示HFHD、HD+HDF及HD+HP三種HD方法改善LFHD的不足，提高了β2微球蛋白的清除率，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生，其中HD+HDF及HD+HP有更好的效果。

綜上所述，采用HDF、HP聯(lián)合HD的方式血液凈化治療，能更有效清除慢性腎衰竭患者的血清β2微球蛋白，對(duì)其相關(guān)并發(fā)癥的改善效果更好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]漆映輝，倪兆慧，曲曉璐，等.不同血液凈化技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)維持性血液透析患者礦物質(zhì)和骨異常的影響[J].中國血液凈化，2016，15（2）：72-76.

[2]袁聿俊，孫漢瑛， 李秀梅.四種不同血液凈化方式對(duì)血液透析患者β2-微球蛋白清除的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2015， 53（23）：31-33.

[3]韋劍波，劉國輝.不同血液凈化方式對(duì)改善老年尿毒癥患者皮膚瘙癢及生活質(zhì)量的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2018， 25（5）：625-626.

[4]吳雄業(yè).不同血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者殘余腎功能的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（5）：34.

[5]Komatsufujii T，Onuma H，Miyaoka Y，et al.A combined deposition of lanthanum and β2-microglobulin-related amyloid in the gastroduodenal mucosa of hemodialysis-dependent patients：an Immunohistochemical，electron microscopic，and energy dispersive X-ray spectrometric analysis[J].Int J Surg Pathol，2017，25（8）：674-683.

[6]魏麗芳，賀照玲.高通量透析治療對(duì)尿毒癥血液透析患者微炎癥及營養(yǎng)不良的影響[J].醫(yī)療裝備，2018，31（9）：39-40.

[7]章會(huì)花.不同血液凈化方法清除維持性血液透析患者血清蛋白結(jié)合類尿毒癥毒素的效果比較[J].基層醫(yī)學(xué)論壇， 2017，21（32）：4484-4485.

[8]鄒德平，鐘文洲，王雪，等.常用血液凈化方法對(duì)維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的清除效果[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，（S2）：566-567.

[9]劉琴，黃志勇.不同血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者礦物質(zhì)及骨代謝的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2017，38（8）：1491-1492.

[10]李長，黃朝興.不同血液凈化方式對(duì)終末期尿毒癥患者的中大分子毒素的清除效果[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2018， 31（10）：15-18.

[11]陳理境，范德墉，施向東.不同血液凈化方式對(duì)尿毒癥大中分子毒素清除的療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2018，20（3）：459-461.

[12]陳金艷，胡勇，孫紅，等.慢性腎臟病患者成纖維細(xì)胞生長因子23、Klotho蛋白與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度的相關(guān)性[J].中國動(dòng)脈硬化雜志，2017，25（9）：919-922..

[13]李耀紅，李群，羅海青.高通量血液透析與血液透析濾過對(duì)慢性腎衰竭尿毒癥患者的透析效果比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017， 15（2）：45-47.

[14]張文閣，李強(qiáng)，張璐，等.組合人工腎、血液透析濾過、高通量透析對(duì)尿毒癥腦病患者中大分子毒素清除效果觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，15（7）：905-908.

[15]宋韓明，蔡礪，呂繼成，等.血液透析濾過和高通量透析對(duì)β2微球蛋白清除效果的比較[J].中國血液凈化，2010， 9（1）：19-24.

（收稿日期：2019-01-10? 本文編輯：崔建中）