張寧　甘之錄　阿力木江·阿不都熱西提　胡曉剛　陳文新

[摘要]目的 觀察并比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法 選取2017年2月～2019年2月于我院就診的76例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=38）和對照組（n=38）。觀察組患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)進行治療，對照組患者采用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)進行治療。比較兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后3 d、術(shù)后1個月的結(jié)石清除率。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間和住院時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后3 d的結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 相比于經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，臨床應用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率較高且術(shù)后并發(fā)癥較低，值得具有條件的醫(yī)院推廣應用。

[關(guān)鍵詞]嵌頓;輸尿管上段結(jié)石;微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);輸尿管鏡碎石術(shù)

[中圖分類號] R699.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（a）-0075-04

Effect comparison of minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy and transurethral ureteroscopic lithotripsy in treatment of impacted upper ureteral calculi

ZHANG Ning? ?GAN Zhi-lu? ?Alimujiang·Abudurexiti? ?HU Xiao-gang? ?CHEN Wen-xin▲

Department of Urology Surgery， the Occupational Disease Hospital of Xinjiang Uigur Autonomous Region， Urumcqi? ? 830091， China.

[Abstract] Objective To observe and compare the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy and transurethral ureteroscopic lithotripsy in the treatment of impacted upper ureteral calculi. Methods A total of 76 patients with impacted upper ureteral calculi treated in our hospital from February 2017 to February 2019 were enrolled in this study. The patients were divided into the observation group （n=38） and the control group （n=38） according to the random number table method. The control group was treated with transurethral ureteroscopic lithotripsy， while the observation group was treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy. The operative time， time of hospitalization， complications and calculi clearance rate for 3 days and 1 month after surgery were compared between the two groups. Results The operation time and the time of hospitalization in the observation group were longer than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The calculi clearance rate for 3 days after surgery in the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with transurethral ureteroscopic lithotripsy， minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy is effective clinically， which had higher removal rate and lower incidence of complications in the treatment of impacted upper ureteral? calculi. It is worthy to promote the application in qualified hospitals.

[Key words] Impact; Upper ureteral calculi; Minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy; Ureteroscopic lithotripsy

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，結(jié)石若停留于輸尿管上段達8周以上，靜脈尿路造影劑無法通過結(jié)石梗阻部位并排泄至輸尿管遠端，術(shù)中以導絲或者輸尿管鏡亦無法順利通過結(jié)石，此類結(jié)石通常被稱之為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石[1]。此類結(jié)石大多數(shù)來源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外沖擊波碎石后，結(jié)石碎塊降落于輸尿管上段引發(fā)梗阻。由于此類結(jié)石一旦形成，多病情相對復雜，且治療難度增加，若梗阻嚴重時會引發(fā)膿毒血癥，甚或危及患者生命，此類結(jié)石行常規(guī)體外沖擊波碎石術(shù)療效欠佳[1]。當前隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步，在治療此類結(jié)石時，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)以其創(chuàng)傷小、療效佳及恢復快等優(yōu)勢，在臨床得到了較為廣泛的應用，但因兩種術(shù)式各有利弊，孰優(yōu)孰劣仍無定論[2]。因此，本研究選取于我院就診的76例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，觀察并比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果，旨在為臨床治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2月～2019年2月于我院就診的76例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，納入標準：①患者術(shù)前均通過詳盡的病史結(jié)合泌尿系彩超、腹部平片及泌尿系螺旋CT平掃等輔助檢查，確診為嵌頓性輸尿管結(jié)石;②患者的結(jié)石位于L4至腎盂-輸尿管連接部的輸尿管結(jié)石，停留時間>8周;③患者均表示自愿參與本研究，并簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：①患者患有其他嚴重器質(zhì)性疾病如心力衰竭、肝衰竭、慢性腎臟疾病等;②合并惡性腫瘤者;③結(jié)石直徑>20 mm者;④合并前列腺增生者;⑤合并尿源性膿毒血癥者;⑥妊娠期婦女;⑦臨床資料不全者;⑧有明顯手術(shù)禁忌證者。

采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=38）和對照組（n=38）。對照組中，男22例，女16例;年齡22～67歲，平均（39.3±7.6）歲;病程2～13個月，平均（4.3±1.4）個月;結(jié)石直徑8～25 mm，平均（17.0±0.5）mm。觀察組中，男20例，女18例;年齡21～69歲，平均（38.6±7.8）歲;病程2～12個月，平均（4.3±1.2）個月;結(jié)石直徑8～26 mm，平均（15.0± 0.3）mm。兩組患者的性別、年齡、病程、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意。

1.2治療方法

對照組患者給予全身麻醉生效后，取斜仰臥膀胱截石位，在輸尿管鏡直視下采用斑馬導絲引導進入輸尿管至結(jié)石嵌頓部位，以200 μm鈥激光光纖進行碎石，手術(shù)過程中，盡可能將結(jié)石擊碎至粉末化，術(shù)后常規(guī)留置F6雙J管。

觀察組患者給予全身麻醉生效后，首先取膀胱截石位，在膀胱鏡監(jiān)視下自患側(cè)輸尿管逆行留置F5輸尿管導管，并留置導尿管;輸尿管導管外接生理鹽水，擴張腎盂制造人工腎積水，并將輸尿管導管與尿管妥善固定?；颊吒臑楦┡P位后，將術(shù)側(cè)腰部抬高，在B超引導下于腋后線第11肋間或第12肋下穿刺患側(cè)腎盞建立腎擴張通道，見有尿液流出后，置入斑馬導絲，并依次擴張皮腎通道至F16，放置撕開鞘;自通道置入輸尿管鏡，尋及結(jié)石后采用200 μm鈥激光光纖以“蠶食法”粉碎結(jié)石，并以鹽水灌洗將結(jié)石碎塊沖洗出來，術(shù)后放置F6雙J管，經(jīng)皮腎通道內(nèi)留置F14硅膠管。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后3 d、術(shù)后1個月的結(jié)石清除率。并發(fā)癥包括腎周積液、感染及出血等。殘留結(jié)石最長徑≤3 mm或完全無結(jié)石殘留，表示結(jié)石清除[3]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間、住院時間的比較

觀察組患者的手術(shù)時間和住院時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后3 d、術(shù)后1個月結(jié)石清除率的比較

觀察組患者術(shù)后3 d的結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后1個月的結(jié)石清除率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后1個月的結(jié)石清除率均高于本組術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的一種常見疾病，由于結(jié)石滯留時間較長，容易形成息肉，結(jié)石與輸尿管管壁發(fā)生粘連，又會產(chǎn)生炎性肉芽組織包裹。因口服藥物排石及傳統(tǒng)的體外沖擊波碎石術(shù)等治療手段對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的效果欠佳，所以臨床上在治療此類結(jié)石時，選擇一種合適的方法顯得尤為重要[4]。目前臨床多采用直視下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)等方法進行治療。但現(xiàn)階段臨床上對這兩種手術(shù)方式的臨床療效仍無統(tǒng)一的意見。

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，雖具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性好等諸多優(yōu)點，但由于結(jié)石形狀不規(guī)則，結(jié)石嵌頓下方輸尿管扭曲、局部管腔狹窄、炎性息肉包裹等因素，進而影響到了輸尿管鏡進鏡及進一步碎石過程[5-6]。本研究結(jié)果提示，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組患者術(shù)后發(fā)生感染1例、腎周積液2例、腎絞痛1例，分析其原因主要為：輸尿管上段結(jié)石嵌頓時間較長，結(jié)石周圍局部炎性肉芽組織包裹嚴重，在碎石過程中損傷了輸尿管壁及肉芽組織引起出血，很快視野變得模糊不清，腔內(nèi)沖洗液發(fā)紅，無法看見正常的輸尿管黏膜腔道及結(jié)石，若此時強行盲目碎石極易導致輸尿管穿孔，甚至輸尿管黏膜斯脫。術(shù)中雖經(jīng)反復操作沖洗，耗時較長，且加大沖洗量仍效果欠佳，遂在粉碎部分結(jié)石后不得不停止操作。諸如此類患者，筆者的經(jīng)驗是，術(shù)前良好的評估手術(shù)風險，且與患者及家屬充分溝通病情，術(shù)后通暢泌尿系引流、抗菌藥物及解痙對癥藥物合理應用以及盡量縮短手術(shù)時間，均能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。同時在經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)激光粉碎結(jié)石過程中，易導致結(jié)石碎塊發(fā)生上移進而返流至腎內(nèi)，大大地降低了結(jié)石的清除率[7]。國內(nèi)楊念龍等[8]也認為，當結(jié)石位于L4橫突以上時，行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)成功率較低。本研究中，對照組患者均給予全身麻醉生效后，取斜仰臥膀胱截石位行手術(shù)，目的就是為了減少呼吸運動對碎石過程的影響，同時利用重力作用減少結(jié)石上移至腎盂的機會[9]。但即便如此，仍無法完全阻止碎石的向上漂移，導致碎石清石失敗。

與之相比，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，由于該術(shù)式應用于臨床已多年，技術(shù)成熟。雖在手術(shù)過程中需要穿刺腎臟組織，進而建立經(jīng)皮腎通道，但如果在B超的精確輔助引導下，可以有效地避開腎臟較大血管，不容易出現(xiàn)誤傷;手術(shù)過程中不會受到輸尿管狹窄或扭曲的影響，同時術(shù)前預置的F5輸尿管導管可進一步防止碎石過程中結(jié)石碎塊被沖至輸尿管遠端[10];另外手術(shù)在腎盂內(nèi)操作，取石通道安全、順暢，操作空間較大，借助鈥激光的切割、電凝及汽化作用，可同步處理結(jié)石周圍炎性包裹性息肉[11];通暢的泌尿系引流也可盡量減小腎內(nèi)高壓，從而進一步降低泌尿系感染的機會[12]。上述因素均可以在很大程度上提高一次性結(jié)石清除率[13-14]。本研究結(jié)果提示，觀察組患者術(shù)后3 d的結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)較之經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，一期結(jié)石清除率較高，與魯成軍等[15]的研究結(jié)論一致。而對于一期手術(shù)未完全清石患者，可采用口服藥物排石、體外沖擊波碎石等其他輔助手段增加結(jié)石清除率[4]。本研究結(jié)果也提示，觀察組患者術(shù)后1個月的結(jié)石清除率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且兩組患者術(shù)后1個月的結(jié)石清除率均高于本組術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示對于一期手術(shù)未完全清石患者，亦可采取上述輔助治療手段增加結(jié)石清除率。同時，筆者在本研究中也得出總結(jié)：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的缺點在于操作過程較經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)相對復雜，且術(shù)后大部分患者需留置腎造瘺管，進而增加了患者手術(shù)時間及住院時間。本研究結(jié)果提示，觀察組患者的手術(shù)時間和住院時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。解決這一缺點的途徑包括：①需要豐富熟練的具有微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)操作經(jīng)驗的醫(yī)師完成手術(shù);②碎石過程中盡量采用“蠶食法”將結(jié)石粉末化，部分患者術(shù)后可不留置腎造瘺管，從而縮短住院時間。

綜上所述，相比于經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，臨床應用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率較高且術(shù)后并發(fā)癥較低，值得具有條件的醫(yī)院推廣應用。但需結(jié)合本單位臨床開展實際工作情況綜合考慮，選擇有利于患者的最佳術(shù)式。

[參考文獻]

[1]李應忠，王健，佟發(fā)春，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石與輸尿管鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（7）：631-633.

[2]韓志剛，陳鑫，劉曉東，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石 68 例療效分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2015，4（5）：286-288.

[3]李文輝，張偉，李偉文.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石187例分析[J].中華泌尿外科雜志，2014，35（1）：73-74.

[4]劉建震，閆寶環(huán)，范正超，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石的療效比較[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2016，36（3）：331-334.

[5]方建寧，劉武，黃燕娜，等.輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].實用臨床醫(yī)學，2018，19（9）：50-51.

[6]崔振宇，楊文增，周洪月，等.多種微創(chuàng)手術(shù)治療第4腰椎水平輸尿管結(jié)石的對比研究[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2017，11（2）：122-125.

[7]Wignall GR，Canales BK，Denstedt JD，et al. Minimally invasive approaches to upper urinary tract urolithiasis[J].Urol Clin North Am，2008，35（3）：441-454.

[8]楊念龍，葉玉萍，艾尼瓦爾·艾爾肯，等.逆行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管結(jié)石的臨床分析[J].中國綜合臨床，2014，30（12）：1236-1238.

[9]龍清志，李翔，賀大林，等.輸尿管鏡碎石術(shù)治療腎和輸尿管結(jié)2150例的并發(fā)癥分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2016， 21（8）：606-609.

[10]楊文增，崔振宇，安豐，等.輸尿管軟鏡與微通道經(jīng)皮腎鏡在輸尿管上段結(jié)石治療中的對比研究[J].中國內(nèi)鏡雜志2016，22（11）：11-14.

[11]陳勇杰，張賢生.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石效果比較[J].山東醫(yī)藥，2016，56（37）：87-89.

[12]于澄釩，張弋，李寧忱，等.輸尿管鏡下同期治療雙側(cè)上尿路結(jié)石的有效性和安全性[J].中華泌尿外科雜志，2016， 37（5）：358-362.

[13]Zhong FL，Gurioli A，Chen GM，et al.Endourologic strategies for a minimally invasive management of urinary tract stones in patients with urinary diversion[J].Int Braz J Urol，2018，44（1）：75-80.

[14]Wang Y，Zhong B，Yang X，et al.Comparison of the efficacy and safety of URSL，RPLU，and MPCNL for treatment of large upper impacted ureteral stones：a randomized controlled trial[J].BMC Urol，2017，17（1）：50-57.

[15]魯成軍，王亦農(nóng)，田金波，等.三種微創(chuàng)碎石術(shù)治療復雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（7）：501-504.

（收稿日期：2019-06-13? 本文編輯：孟慶卿）