張倩

【摘 要】：胎兒宮內(nèi)缺氧是妊娠期常見的臨床表現(xiàn)，可發(fā)生于妊娠期的各個階段。由于胎兒在母體子宮內(nèi)的特殊狀態(tài)，目前臨床尚無明確的診斷依據(jù)，因而漏診誤診也常有發(fā)生，以致于發(fā)生更加嚴重的妊娠不良事件。目前臨床觀察認為，當胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時其血液循環(huán)功能和呼吸功能可發(fā)生明顯的改變，彩色多普勒超聲作為妊娠期觀測胎兒生長發(fā)育和變化的重要檢測手段在監(jiān)測上述功能變化上具有顯著優(yōu)勢，因此可為臨床判斷和預測胎兒宮內(nèi)缺氧狀況提供依據(jù)。

【關鍵詞】：彩色多普勒超聲；胎兒；缺氧

【中圖分類號】R562.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2019）01-03--01

胎兒宮內(nèi)缺氧時引發(fā)一系列妊娠期不良事件的重要影響因素，其中包括宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、宮內(nèi)生長受限等，嚴重者甚至可引發(fā)圍產(chǎn)兒死亡，對于存活的新生兒在生產(chǎn)后也存在較大風險的后遺癥，如精神、智力障礙、發(fā)育異常等，給新生兒家庭帶來巨大的精神損害和經(jīng)濟壓力[1-4]。因此及早的發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，并給予有效的干預和治療對于提高新生兒生存率以及健康水平有著重要的意義。目前臨床研究認為造成胎兒宮內(nèi)缺氧的因素主要包括母體血液循環(huán)中氧含量低下、胎盤與母體間的血液循環(huán)障礙和胎兒自身氧氣利用能力受限等[5]，但因胎兒在母體子宮內(nèi)的特殊狀態(tài)，臨床并不能準確檢測出胎兒的血氧水平，因此缺乏胎兒宮內(nèi)缺氧的金標準。彩色多普勒超聲是妊娠期各個階段檢測胎兒生長發(fā)育和生存狀態(tài)最直觀的檢測手段，因具有無創(chuàng)性、可重復性以及檢測費用較低等優(yōu)勢已被臨床廣泛作為妊娠期的常規(guī)檢查項目。經(jīng)過多年彩色多普勒超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，近年來通過觀察胎兒的血流特點和呼吸運動相關指標在指導臨床判斷和預測胎兒宮內(nèi)缺氧的取得了顯著的成就，本文則從胎兒動脈、靜脈以及呼吸多個系統(tǒng)的不同觀察指標對彩色多普勒超聲對于胎兒宮內(nèi)缺氧的臨床應用進行論述。

1 動脈系統(tǒng)

臍動脈（Umbilical Artery，UA）、大腦中動脈（Middle Cerebral Artery，MCA）、腎動脈（renal artery，RA）是超聲檢查中可評估胎兒宮內(nèi)血氧情況的最常用動脈系統(tǒng)指標，其中臍動脈是胎兒和母體胎盤連接的主要通道也是唯一的通道，因此臍動脈的血流變換可直接反應出胎兒-胎盤循環(huán)狀態(tài)。孫芳等通過對702例胎兒窘迫的臨床因素進行研究顯示，約有48.15%的胎兒窘迫與臍帶因素相關（胎兒窘迫相關臨床因素 702 例），是影響胎兒窘迫發(fā)生的首位危險因素[6]。正常狀態(tài)下隨著孕周的增加，胎盤的血流量也隨之增加，同時為保證胎兒發(fā)育的正常血流供應，臍帶的血流阻力也會隨著胎兒的生長而逐漸減小，彩色多普勒超聲檢查可見臍動脈收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值（Peak systolic to end diastolic ratio，S/D）和阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）緩慢減少。因此當臍動脈S/D、RI值在孕周增長的同時為表現(xiàn)出減少反而增大時，則考慮胎兒缺氧的風險增加。有研究認為臍動脈S/D、RI值越大其胎兒發(fā)生缺氧的概率則越大[7-8]。但同時也有研究認為，胎盤血流異常等其他因素可能對臍動脈舒張末期血流量造成影響，從而影響S/D值，造成假陽性率增高，因此臍動脈血流的監(jiān)測并不能成為判斷胎兒缺氧的獨立指標[9-10]。

大腦中動脈（MCA）在解剖結(jié)構(gòu)和功能上是可探測到的大腦半球中血流最為清晰的血管，同時也是為大腦提供大部分氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的重要血管，通過檢測MCA的血流頻譜對胎兒的腦循環(huán)狀況評估有重要的價值。正常狀態(tài)下，隨著胎兒的生長發(fā)育，其大腦組織也逐漸生長，對于血氧的需求也隨之增加，因此MCA管徑可緩慢增粗，阻力下降以適應大腦對血供的要求，增加胎兒的腦血流量[11-12]。在超聲檢測方面則可表現(xiàn)為MCA的S/D、RI值逐漸降低的特點。當胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時，為保證心、腦等重要臟器的血液供應，并不會表現(xiàn)出明顯的MCA阻力增大，相反可出現(xiàn)異常的MCA RI值減少，研究表明，當MCA的RI<0.6、S/D<4、搏動指數(shù)（Pulse Index，PI）<1.6則表明胎兒的腦血流量減少，可判斷為胎兒宮內(nèi)異常，而以此為標準在診斷胎兒宮內(nèi)缺氧的敏感性性為70%[13]。趙玲變等通過對正常妊娠胎兒與明確有宮內(nèi)發(fā)育遲緩的胎兒進行比較發(fā)現(xiàn)，在上述標準基礎上，MCA收縮期末血流速度<43.0cm/s、舒張期末血流速度<11.0cm/s、平均血流速度<24.0cm/s可提示胎兒宮內(nèi)缺氧，當S/D≤3.07、PI≤1.20、RI≤0.31時對胎兒宮內(nèi)缺氧的敏感性和特異性最佳，可達85.9%和95.0%[14]。因此部分學者認為以MCA血流頻譜的變化相比UA在診斷胎兒宮內(nèi)缺氧方面的優(yōu)勢更加突出，但也有學者認為胎兒宮內(nèi)缺氧分為代償期和失代償期，代償期時其RI值、PI值會降低，而在失代償期時則可表現(xiàn)為RI值、PI值正?；蛏?，由于無法準確判斷胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，因而存在一定的局限性[14]。

腎動脈（RA）在正常狀態(tài)下其血流頻譜變化特點與UA、MCA較為一致，隨著孕周的增加其PI、RI值逐漸下降，而當胎兒發(fā)生缺氧時則MCA可出現(xiàn)阻力下降，血液含量異常增高，在此“血流再分配”基礎上，RA的血流供應部分用于支持心臟、大腦等重要組織器官，因而在RA血流變化方面則可表現(xiàn)為舒張末期血流量減少，RI增高。研究表明胎兒宮內(nèi)缺氧發(fā)生后，RA血流逐漸減少，濾過率降低，同時胎兒的尿量也隨之減少，表現(xiàn)為羊水過少[15-16]。有學者認為RA在胎兒宮內(nèi)缺氧早期即可發(fā)生明顯的改變，并隨著缺氧時間的延長而表現(xiàn)更加突出，相比UA和MCA可能出現(xiàn)不同時期的雙向變化，其在判斷胎兒是否發(fā)生宮內(nèi)缺氧方面的準確性更高，研究結(jié)果表明，RI（RA）/RI（MCA）>1.15、PI（RA）/PI（MCA）>1.33、S/D（RA）/（MCA）>1.41可提示胎兒宮內(nèi)缺氧，且具有較高的敏感性和特異性[17]。同時基于RA與羊水之間的相關性，有研究認為可通過觀察胎兒的羊水呼吸情況對胎兒宮內(nèi)缺氧情況進行評估，通常胎兒呼吸樣運動吞吐量<1ml/次，超聲脈沖多普勒頻譜可見規(guī)則、振幅低平、間歇時間長，而當發(fā)生缺氧或二氧化碳過多時可因呼吸困難而幼兒胎兒深大呼吸，超聲脈沖多普勒頻譜可見不規(guī)則、振幅和時間不穩(wěn)定，間隙時間明顯縮短的特點[18]。

2 靜脈系統(tǒng)

靜脈導管是評估心臟血流和心肌功能的特異性指標，隨著心臟發(fā)育的不斷成熟，超聲檢測可見其收縮期末血流、舒張期末血流增加，PI、RI降低。研究顯示，胎兒宮內(nèi)缺氧早期其自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)可將臍靜脈的血流分配給靜脈導管，因此在超聲檢測時可見血流正常或增加，當胎兒宮內(nèi)缺氧達到一定程度，血流供應出現(xiàn)短缺后超聲檢測才可見心室舒張早期和心房收縮的血流速度減慢，甚至出現(xiàn)心房收縮血流信號消失，此時則提示胎兒的右心功能對缺氧已經(jīng)處于失代償期。由此臨床學者認為靜脈導管的血流監(jiān)測在胎兒宮內(nèi)缺氧早期并不具有特異性，但可作為判斷胎兒宮內(nèi)缺氧預后的輔助指標。下腔靜脈和肝靜脈雖然是靜脈系統(tǒng)中的重要觀察項目，但由于其超聲影像學的表現(xiàn)取決于心臟的功能，因而在評估胎兒宮內(nèi)缺氧方面與靜脈導管同樣缺乏特異性，因而均無法為早期篩查胎兒宮內(nèi)缺氧提供幫助。

綜上所述，鑒于目前超聲技術(shù)的局限性以及臨床對胎兒宮內(nèi)缺氧尚無明確的標準，因而在實際臨床操作中需對UA、MCA、RA以及靜脈導管等多個觀察指標進行綜合評估，目前理論上通過觀察RA血流頻譜變化以及與MCA的比值變化相對單一指標對于判斷胎兒早期宮內(nèi)缺氧更加準確，但尚需臨床大樣本量研究確定。而在RA基礎上羊水呼吸的觀察給早期胎兒宮內(nèi)缺氧提供了新的方向，鑒于此臨床可將羊水呼吸相關指標進行監(jiān)測，對其臨床診斷胎兒宮內(nèi)缺氧的準確性進行評估。

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