陳昕昀 毛燕娜 謝小燕 張遠妮 張 靜

臨床實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要構(gòu)成部分, 是決定醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵性環(huán)節(jié), 是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的有力保障，也影響著醫(yī)學(xué)教育的水平及學(xué)科的發(fā)展[1]。目前，由于多種因素的影響，醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)成為醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)。在臨床實踐教學(xué)中，由于無法很好地保障教學(xué)效果同質(zhì)性，嚴(yán)重影響了臨床實踐教學(xué)的質(zhì)量。比如臨床實踐教學(xué)管理規(guī)范制度缺位，臨床兼職教師質(zhì)量良莠不齊，臨床實踐資源供不應(yīng)求，醫(yī)學(xué)生對臨床實踐的重視程度不足等[2-3]。基于此背景，為了推進臨床實踐教學(xué)的改革，保障醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院臨床實踐教學(xué)效果同質(zhì)性，本文以南方醫(yī)科大學(xué)38所附屬醫(yī)院為研究對象，采用自制調(diào)查問卷進行現(xiàn)場調(diào)研，旨在了解影響臨床實踐教學(xué)效果同質(zhì)性的相關(guān)因素，進一步改進和改善臨床實踐教學(xué)質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取隨機抽樣方法，選取南方醫(yī)科大學(xué)38所附屬醫(yī)院為研究對象，進行現(xiàn)場調(diào)查。本次調(diào)查共發(fā)放問卷38份，全部收回，回收率100%。有效問卷為38份，有效率為100%。

1.2 調(diào)查方法

通過查閱相關(guān)文獻[4-6]，根據(jù)目前臨床實踐教學(xué)現(xiàn)況及影響教學(xué)效果同質(zhì)性因素設(shè)計調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容主要包括，附屬醫(yī)院的基本情況、臨床實踐教學(xué)制度、臨床實踐教學(xué)大綱、臨床兼職教師狀況、臨床教學(xué)管理流程、臨床實踐教學(xué)和考評等內(nèi)容。要求對臨床實踐教學(xué)效果同質(zhì)性的影響程度進行打分，分別為“非常重要(5分)，重要(4分)，一般(3分)，不確定(2分)，無關(guān)(1分)”。實施調(diào)查前，調(diào)查者對研究對象說明調(diào)查目的，且由被調(diào)查者當(dāng)場填寫并收回問卷，確保調(diào)查質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計方法

將收集到的問卷資料利用數(shù)據(jù)庫管理軟件EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，并通過雙錄入核對，最后導(dǎo)入Excel軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 38所南方醫(yī)科大學(xué)臨床實踐教學(xué)附屬醫(yī)院的基本情況

主要從辦學(xué)條件、師資條件、學(xué)生狀況、監(jiān)督考評等方面進行分析，見表1。

2.1.1 硬件資源配置 作為南方醫(yī)科大學(xué)臨床實踐教學(xué)基地的附屬醫(yī)院，其教學(xué)質(zhì)量相對較高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)在南方醫(yī)科大學(xué)38所附屬醫(yī)院(包括直屬和非直屬醫(yī)院)中97%以上的醫(yī)院承擔(dān)了本科生臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)等臨床教學(xué)任務(wù)，其中有78.95%的醫(yī)院為三甲醫(yī)院，從一定程度上可認(rèn)為這些醫(yī)院的師資隊伍在專業(yè)上的可靠程度相對較高，同時醫(yī)院可作為教學(xué)案例的病種病例相對豐富。

2.1.2 臨床實踐教學(xué)兼職教師的職稱 調(diào)查發(fā)現(xiàn)60.53%的附屬醫(yī)院對帶教臨床教師的職稱作出了要求，要求臨床兼職教師由副高或副高以上醫(yī)師擔(dān)任。并且89.47%的醫(yī)院安排臨床兼職教師參加臨床教學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)。但同時也看出，對于臨床兼職教師的職稱以及教學(xué)培訓(xùn)的要求是由各附屬醫(yī)院決定的，并非學(xué)校統(tǒng)一文件規(guī)定和組織安排。這意味著對于培訓(xùn)效果的考核制度是隨意的，并未能達到與臨床實踐教師預(yù)期水平基本一致的目標(biāo)。

2.1.3 臨床教學(xué)的學(xué)生規(guī)模 大部分附屬醫(yī)院不僅承擔(dān)大部分本科生臨床實踐教學(xué)的任務(wù)，同時也承擔(dān)臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，可見臨床教學(xué)資源相對緊缺。但78.95%的附屬醫(yī)院在學(xué)生人數(shù)規(guī)模上有一定的控制，每年接受臨床實踐教學(xué)的學(xué)生人數(shù)控制在1 000人以下，但同一所醫(yī)院所接受的醫(yī)學(xué)生并非來自同一所學(xué)校，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)92%以上的附屬醫(yī)院接受來自不同學(xué)校的醫(yī)學(xué)生進行臨床實踐帶教。學(xué)生學(xué)籍背景的多元化，自然對教學(xué)任務(wù)提出了新的挑戰(zhàn)。但85%以上的附屬醫(yī)院自認(rèn)為對學(xué)生的臨床實踐教學(xué)效果滿意。

2.1.4 臨床實踐教學(xué)要求及教學(xué)內(nèi)容大綱 調(diào)查結(jié)果顯示，38所附屬醫(yī)院所合作的醫(yī)科院校均給相應(yīng)的臨床教學(xué)基地下發(fā)了指定臨床實踐教學(xué)要求及教學(xué)內(nèi)容大綱，既然是同時合作多所院校，那么臨床實踐教學(xué)要求及教學(xué)內(nèi)容大綱的側(cè)重必存在不同，但26.32%的醫(yī)院并未根據(jù)不同院所的要求進行教學(xué)方案的調(diào)整，也并未能根據(jù)院校要求區(qū)別教學(xué)。這就使得學(xué)院所制定的教學(xué)要求與大綱形同虛設(shè)，這是在臨床實踐教學(xué)效果同質(zhì)性保障中的關(guān)鍵問題。

2.1.5 學(xué)生的學(xué)習(xí)效果的評價 研究發(fā)現(xiàn)，44.74%的醫(yī)院合作的醫(yī)科院校并未統(tǒng)一下發(fā)臨床實踐教學(xué)效果評價表，也就是說大部分學(xué)校在頂層設(shè)計上并未對學(xué)生的臨床實踐教學(xué)效果進行考察。因此，即使合作不同的院校并接收了不同的教學(xué)要求與大綱，但42%以上的醫(yī)院并未根據(jù)所教不同而所評不同，常常用同一種標(biāo)準(zhǔn)衡量所有的學(xué)生學(xué)習(xí)效果，這是相對不合理的。

表1 38所南方醫(yī)科大學(xué)臨床實踐教學(xué)附屬醫(yī)院的基本情況(%)

2.2 臨床實踐教學(xué)效果同質(zhì)性影響因素

分析調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“合理統(tǒng)一的臨床實踐教學(xué)實施方案、辦法、指導(dǎo)意見(制度)”、“標(biāo)準(zhǔn)化的臨床實踐教學(xué)大綱”、“臨床兼職教師任職前參與臨床教學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)”、“完善的臨床實習(xí)生或見習(xí)生的紀(jì)律與管理體制”和“有效統(tǒng)一的臨床實踐教學(xué)效果評價體系”構(gòu)成了影響臨床實踐教學(xué)效果同質(zhì)性保障的五大重要因素，分別占比81.58%、73.68%、68.42%、63.16%、60.53%。

但關(guān)于“臨床兼職教師職稱高低”和“教學(xué)與考評分開”對臨床實踐教學(xué)效果同質(zhì)性保障的影響程度，各附屬醫(yī)院的調(diào)查意見分歧較大，平均評分得分低于4分。

關(guān)于臨床病種、教師激勵機制、教學(xué)管理流程、定期評估、師資教學(xué)能力考評、臨床教師繼續(xù)教育、帶教學(xué)生數(shù)量限制、標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)、形成性評價等影響因素方面，調(diào)查顯示，大部分附屬醫(yī)院也認(rèn)同以上因素一定程度上影響保障臨床實踐教學(xué)效果同質(zhì)性。見表2。

表2 臨床實踐教學(xué)效果同質(zhì)性保障體系影響因素調(diào)查結(jié)果 (%)

3 討論

3.1 臨床實踐教學(xué)存在的問題

目前，臨床實踐教學(xué)中主要呈現(xiàn)的問題為臨床實踐教學(xué)管理規(guī)范制度體系缺位、臨床兼職教師質(zhì)量良莠不齊、醫(yī)學(xué)生在臨床實踐教學(xué)中權(quán)責(zé)失衡三個主要問題，而這些問題導(dǎo)致了臨床實踐教學(xué)效果同質(zhì)性難以保障，使得醫(yī)學(xué)生因被分配的實習(xí)醫(yī)院不同而得不到同等教育質(zhì)量，導(dǎo)致教育公平性損害。

3.2 保障臨床實踐教學(xué)效果同質(zhì)性的對策

3.2.1 教學(xué)制度規(guī)范化 規(guī)范化的臨床實踐教學(xué)制度的制定不是一個指導(dǎo)意見，而是一系列的規(guī)范化方案。應(yīng)當(dāng)圍繞培養(yǎng)人才目標(biāo)，秉承正確的指導(dǎo)思想，落實一系列具體的方案，明確誰監(jiān)管、誰執(zhí)行、誰評價的具體定位，具體包括監(jiān)管的范疇、監(jiān)管的內(nèi)容、監(jiān)管的時限、監(jiān)管的反饋等監(jiān)管機制，包括教務(wù)執(zhí)行的內(nèi)容、教務(wù)執(zhí)行的人員、教務(wù)執(zhí)行的組織、教務(wù)執(zhí)行的對象等，還包括監(jiān)管人員、教務(wù)人員、學(xué)生的活動行為評價以及臨床實踐教學(xué)運轉(zhuǎn)效率和效果的評價。比如擬定《臨床教學(xué)管理規(guī)章制度及人員職責(zé)》《醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)指南》《臨床實習(xí)規(guī)章制度及實習(xí)指南》等制度[7]，并且定期到各附屬醫(yī)院帶教科室督促、檢查教學(xué)工作的落實情況，解決教學(xué)、實習(xí)中出現(xiàn)的各種問題。

3.2.2 教學(xué)大綱規(guī)范化 建議醫(yī)學(xué)院校出臺相關(guān)政策規(guī)范教學(xué)大綱。①將教師在開課前向?qū)W生提供教學(xué)大綱作為強制規(guī)定，并要求教師嚴(yán)格按照教學(xué)大綱進行教學(xué)。②醫(yī)學(xué)院校教師發(fā)展中心開展關(guān)于教師撰寫教學(xué)大綱的培訓(xùn)。目前醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)活動因教師而異，沒有形成統(tǒng)一、規(guī)范化的教學(xué)活動。醫(yī)學(xué)院校可定期向附屬醫(yī)院下發(fā)有效、可行、可操作的規(guī)范教學(xué)大綱，并抽檢臨床教師的教學(xué)實施情況。③將教學(xué)大綱作為教師的教學(xué)考核指標(biāo)，并且與職稱晉升掛鉤。除了相關(guān)政策的支持，教學(xué)大綱編寫與落實工作還需要融入教師教學(xué)評價和激勵措施作為管理制度支撐。

3.2.3 師資培養(yǎng)規(guī)范化 要使同一醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)生，不管分配于直屬附屬醫(yī)院抑或非直屬附屬醫(yī)院進行臨床實踐學(xué)習(xí)，都能達到同等的既定教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以上，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)生受教育的公平和保障臨床醫(yī)生培養(yǎng)的質(zhì)量，合格的師資是本科臨床實踐教學(xué)同質(zhì)性保障體系中最重要的節(jié)點，因此設(shè)計合理有效的臨床教師教學(xué)能力規(guī)范化培訓(xùn)課程是解決醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)公平和提高教學(xué)質(zhì)量的首要條件。全球醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢決定了開展“臨床型”教師培訓(xùn)和考核的必要性[8]。建議通過加強教學(xué)醫(yī)院臨床教師隊伍建設(shè)，開展教師基本教學(xué)技能培訓(xùn)、支教團醫(yī)學(xué)教育方法培訓(xùn)、教師基本臨床技能培訓(xùn)、教學(xué)示范課等，提高教師的教學(xué)能力和參與教學(xué)的積極性，從而保障臨床實踐教學(xué)效果同質(zhì)[9]。通過培訓(xùn)臨床教師的教學(xué)能力以及開展相關(guān)業(yè)務(wù)素質(zhì)的培訓(xùn)，可以加快臨床教師的知識更新速度，切實提高臨床教學(xué)的綜合素質(zhì)能力[10]。

3.2.4 學(xué)生管理規(guī)范化 醫(yī)學(xué)生在到醫(yī)院下點前，可以通過崗前教育讓學(xué)生盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，盡早融入醫(yī)院工作環(huán)境。學(xué)習(xí)臨床醫(yī)療制度，醫(yī)療政策法規(guī)知識，遵守規(guī)章制度，保障醫(yī)療秩序和實習(xí)教學(xué)工作的順利進行。要以學(xué)生為主體，建立教學(xué)醫(yī)院、臨床科室、帶教老師三位一體的系統(tǒng)管理模式[11]。醫(yī)院、臨床科室和帶教老師要分工明確，齊抓共管，共同完善評優(yōu)機制。醫(yī)院要經(jīng)常開展實習(xí)帶教經(jīng)驗交流活動、教學(xué)觀摩活動。各臨床科室及帶教老師制訂實習(xí)計劃，考評實施的效果。比如根據(jù)各個科室實際情況，定期安排查房以及病例討論等。每月抽查醫(yī)學(xué)生實習(xí)手冊及教學(xué)計劃落實情況。建立出科考核、教學(xué)質(zhì)量檢查、畢業(yè)綜合考試等一系列質(zhì)量規(guī)范化的學(xué)生管理體系，在教學(xué)活動中有章可循，有據(jù)可依。

3.2.5 評價體系規(guī)范化 科學(xué)合理的評價體系可以反映臨床教學(xué)效果，是提升教學(xué)質(zhì)量的重要手段，評價體系既要重視基礎(chǔ)知識，更要重視臨床專業(yè)能力的訓(xùn)練與考核[12]。建立科學(xué)合理的臨床實踐教學(xué)評價新機制。通過完善實習(xí)階段學(xué)習(xí)目標(biāo)，召開教學(xué)督導(dǎo)、臨床教師、學(xué)生的座談會，了解各方面對畢業(yè)實習(xí)出科考的建議；參照《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》等明確列出臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)階段需掌握的所有臨床技能，制定每項技能的評價標(biāo)準(zhǔn)。針對不同被考核主體應(yīng)充分考慮考核標(biāo)準(zhǔn)的辨別性。臨床教學(xué)管理者、帶教老師以及實習(xí)生均應(yīng)全方位參與并接受評價和考核，比如通過實習(xí)生滿意度評價臨床教學(xué)質(zhì)量，以便更好地保障實踐效果同質(zhì)性。