謝 寧 邱璇茜 李子申 黃 梅 曾秋萍 宋樂(lè)明

膀胱腫瘤是男性常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)疾病，誘發(fā)因素較多，如長(zhǎng)期接觸致癌物、吸煙、遺傳因素等，癥狀多表現(xiàn)為尿痛、尿頻、尿急、血尿等[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療本病的主要手段，但手術(shù)操作所帶來(lái)的創(chuàng)傷，易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，加上部分患者過(guò)于擔(dān)心手術(shù)效果，心理壓力大，術(shù)后生活質(zhì)量較低。PDCA循環(huán)是美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家休哈特博士首先提出的，由戴明博士宣傳普及，故又稱(chēng)為戴明環(huán)[2]。近年，PDCA循環(huán)管理已廣泛用于腫瘤手術(shù)及護(hù)理質(zhì)量管理中[3-4]，主要分為計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理四個(gè)階段。為探討PDCA循環(huán)管理對(duì)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)及生活質(zhì)量的影響，本研究選取2017年1月—2018年1月來(lái)院行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)且實(shí)施PDCA循環(huán)管理的47例臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月來(lái)我院行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的患者93例，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)術(shù)后病理活檢確診為非肌層浸潤(rùn)性腫瘤；均具備經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能異常者；合并心、肝、腎、肺等重要器官病變者；精神疾病者；資料不全者。按入院順序隨機(jī)數(shù)字編號(hào)法分為兩組，對(duì)照組46例，男29例，女17例；年齡45～78歲,平均(56.28±4.12)歲；病程3～10年，平均(5.23±1.42)年；腫瘤直徑0.5～4.5 cm，平均(3.12±0.32)cm；觀察組47例，男28例，女19例；年齡46～78歲，平均(56.31±4.16)歲；病程3～12年，平均(5.31±1.49)年；腫瘤直徑0.6～4.5 cm，平均(3.15±0.34)cm。兩組性別、年齡、病程及腫瘤直徑比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，對(duì)照組患者開(kāi)展常規(guī)護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好手術(shù)器械及藥品，手術(shù)期間密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，認(rèn)真配合手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行護(hù)理操作；術(shù)后疼痛明顯者給予鎮(zhèn)痛處理，同時(shí)做好心理疏導(dǎo)，告知患者術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)。

觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施PDCA循環(huán)管理，主要分為4個(gè)階段。①計(jì)劃階段：術(shù)前向患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷表，對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激狀況、心理情況進(jìn)行評(píng)價(jià)并分析其原因。膀胱腫瘤患者自身機(jī)體功能較差，加上手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，疼痛明顯，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，因此應(yīng)激水平提高；同時(shí)部分患者過(guò)于擔(dān)心手術(shù)效果以及高額費(fèi)用，術(shù)后易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性心理。②實(shí)施階段：成立護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)活動(dòng)將新技術(shù)、新理念傳遞給護(hù)理人員，從而提高其綜合素養(yǎng)；針對(duì)患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的原因，術(shù)后給予疼痛護(hù)理，例如人文關(guān)懷、分散患者注意力、給予鎮(zhèn)痛藥物等；針對(duì)不良心理狀態(tài)，術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，定期巡視，多關(guān)心、安慰患者，并指導(dǎo)家屬尤其患者配偶，給予患者更多鼓勵(lì)與支持，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的自信心。③檢查階段，護(hù)理小組組長(zhǎng)應(yīng)不定期對(duì)上述護(hù)理措施的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，積極與患者溝通交流，傾聽(tīng)患者意見(jiàn)，并進(jìn)行分析及整改。④處理階段，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行溝通，有效指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化，分別于手術(shù)前后采集外周血5 mL，以速度2 500 r/min離心處理10 min后，分離血清，待檢測(cè)。采取放射免疫沉淀法檢測(cè)患者皮質(zhì)醇(Cor)水平；采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者去甲腎上腺素(NA)、腎上腺素(AD)水平。②隨訪6個(gè)月，采用焦慮自評(píng)量表(Self—Rating Anxiety Scale,SAS)[6]對(duì)患者手術(shù)前后焦慮癥狀進(jìn)行評(píng)定，共20條目，采取1～4級(jí)評(píng)分法，分值越高代表患者焦慮癥狀越嚴(yán)重；采用抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[7]對(duì)患者手術(shù)前后抑郁癥狀進(jìn)行評(píng)定，共20條目，采取1～4級(jí)評(píng)分法，分值越高代表患者抑郁癥狀越嚴(yán)重。③隨訪6個(gè)月，采用SF-36生活質(zhì)量評(píng)分量表對(duì)患者手術(shù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，共包括生理功能、情感功能、社會(huì)功能、總體健康等四個(gè)維度，每項(xiàng)100分，分值越高越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較

兩組術(shù)后血清Cor、NA、AD水平較術(shù)前均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

組別例數(shù)Cor/(nmol·L-1)術(shù)前術(shù)后NA/(pg·mL-1)術(shù)前術(shù)后AD/(pg·mL-1)術(shù)前術(shù)后觀察組47139.82±25.59105.31±12.061)88.49±12.3867.25±5.931)114.83±18.4970.36±7.251)對(duì)照組46139.86±25.63122.73±17.241)88.56±12.4380.25±8.161)114.92±18.6581.07±11.721)t組間-0.0064.8270.0237.5140.0204.531P組間-0.9940.0000.9810.0000.9840.000

注：1)與術(shù)前比較，P<0.05

2.2 兩組手術(shù)前后心理狀態(tài)比較

兩組術(shù)后SAS、SDS評(píng)分較術(shù)前均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組術(shù)后6個(gè)月生理功能、情感功能、社會(huì)功能、總體健康評(píng)分較術(shù)前均提高，且觀察組t組間高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組手術(shù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 分)

注：1)與術(shù)前比較，P<0.05

表3 兩組手術(shù)前后SF-36評(píng)分比較 分)

注：1)與術(shù)前比較，P<0.05

3 討論

膀胱腫瘤的發(fā)病率較高，約占全部惡性腫瘤總?cè)藬?shù)的3.5%，其中以非肌層浸潤(rùn)性腫瘤最為多見(jiàn)[8-9]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)是治療本病的主要手段，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可保留膀胱功能等優(yōu)點(diǎn)。但手術(shù)操作對(duì)機(jī)體均有一定刺激，術(shù)后疼痛的出現(xiàn)易引起應(yīng)激反應(yīng)。也有研究發(fā)現(xiàn)[10]，不良心理狀態(tài)對(duì)手術(shù)效果有一定影響，心理波動(dòng)程度較大患者會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)。由于膀胱腫瘤多發(fā)生于老年人，對(duì)疾病發(fā)病誘因、病理機(jī)制、治療方法及治療效果等認(rèn)識(shí)不足，以及對(duì)手術(shù)部位疼痛存在恐懼，患者易表現(xiàn)出緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。故圍手術(shù)期配合有效的護(hù)理措施顯得尤為重要。

常規(guī)護(hù)理的開(kāi)展，主要按照統(tǒng)一、固定的流程進(jìn)行護(hù)理操作，能確保護(hù)理工作有序地進(jìn)行，但未充分考慮到患者的個(gè)體化因素，也未對(duì)各項(xiàng)護(hù)理措施中可能存在的缺點(diǎn)引起重視，不符合當(dāng)前生理-心理-社會(huì)模式的要求。PDCA循環(huán)管理是基于PDCA循環(huán)理論的一種新型護(hù)理模式，通過(guò)成立科室護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)引導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)患者基本情況進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，并不斷改善護(hù)理工作中存在的不足，以達(dá)到提升護(hù)理效果的目的。有研究報(bào)道[11-12]，經(jīng)尿道膀胱腫瘤患者術(shù)后引起的應(yīng)激反應(yīng)主要涉及兩方面的變化，一是激活下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)，促進(jìn)皮質(zhì)醇的合成和釋放，二是增強(qiáng)全身交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，促進(jìn)去甲腎上腺素、甲腎上腺素分泌。本研究顯示，兩組術(shù)后血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素水平較術(shù)前均降低，但觀察組術(shù)后上述水平優(yōu)于對(duì)照組?？梢?jiàn)通過(guò)實(shí)施PDCA循環(huán)管理，對(duì)膀胱腫瘤患者出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)題進(jìn)行有效改進(jìn)，做好人文關(guān)懷、鎮(zhèn)痛處理等，可緩解患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

由于手術(shù)操作對(duì)機(jī)體的刺激，易引起應(yīng)激反應(yīng)及不良心理反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量下降。因此術(shù)后給予患者輔助性治療及配合相應(yīng)的護(hù)理措施的主要目的都是提高患者的生活質(zhì)量[13-17]。與常規(guī)護(hù)理模式相比，PDCA循環(huán)護(hù)理管理模式的實(shí)施，其優(yōu)點(diǎn)在于能解決膀胱腫瘤患者的個(gè)體化問(wèn)題，優(yōu)化患者全身狀態(tài)，在減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，能消除患者的負(fù)性情緒，從而提高患者生活質(zhì)量[16-17〗。本研究顯示，兩組治療后SAS、SDS較治療前均有降低，術(shù)后生理功能、情感功能、社會(huì)功能、總體健康評(píng)分較術(shù)前均有所提高，但觀察組術(shù)后心理狀態(tài)及生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組?？梢?jiàn)開(kāi)展PDCA循環(huán)管理，通過(guò)準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)后的個(gè)體化狀態(tài)，有利于緩解患者術(shù)后負(fù)性情緒，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，PDCA循環(huán)護(hù)理管理作為一種新型的護(hù)理模式，有利于緩解經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)及負(fù)性情緒，從而提高其生活質(zhì)量，具有良好的應(yīng)用效果。