王 斌

（揚州東方醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 揚州 225002）

重型顱腦損傷是嚴(yán)重致殘致死性疾病，國外報道占44歲以下成人死因首位，其治療充滿挑戰(zhàn)，包括一系列集束化治療方案，其中滲透性治療占有舉足輕重的地位[1]，臨床工作中，靜脈注射高滲藥物成為治療顱高壓和腦疝綜合征的常規(guī)治療手段，然而，無論國內(nèi)還是國外相關(guān)指南，均未對具體的藥物選擇作出推薦，理想的給藥方式和劑量以及作用機制仍在探索之中，本研究旨在比較高滲鹽水和甘露醇在重型顱腦損傷術(shù)后療效、安全性方面的特點，為求最大程度減少數(shù)據(jù)結(jié)果偏倚，本研究剔除了合并原發(fā)腦干損傷病例。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者診斷均符合衛(wèi)生部規(guī)劃教材第8版相關(guān)重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，②入科后即時3＜GCS評分≤8，③80Y≥年齡≥18Y，④入院后48小時內(nèi)接受開顱手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①腦干損傷，②入科后48小時內(nèi)死亡，③合并有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病和心臟等器官功能障礙病，④患有慢性腎臟?。–KD），且GFR≤60 ml/min（根據(jù)簡化MDRD公式計算獲得）。符合入組條件共34例，其中男21例，女13例；年齡36～78歲，平均52歲；GCS評分8分17例，7分6例，6分5例，5分4例，4分2例，平均5.5分，其中氣管切開16例，均無需行機械通氣，入組病例隨機分兩組，A組17例，其中男10例，平均評分（GCS）6分，B組17例，其中男11例，平均評分（GCS）5.8分。

1.2 治療方法

所有患者均給予床頭抬高，面罩吸氧，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，預(yù)防感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，無論ICP水平高低均給予常規(guī)高滲性治療，其中A組（3%HTS），單次用劑量2 ml/kg，B組（20%甘露醇）單次使用劑量0.5 g/kg，滴注時間均≤20 min，兩組均使用14 d，其中1～7天使用頻率為q8 h，8～11使用頻率為q12 h，12～14天為qd。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測所有術(shù)后患者常規(guī)植入顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測光纖電極，采用美國強生柯德曼Codman有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，動態(tài)記錄患者ICP監(jiān)測結(jié)果；每天進(jìn)行GCS評分；統(tǒng)一使用RADIOMETER-ABL90Series血氣分析儀檢查每日血K、Na、CL、滲透壓，每人在入組前檢測基礎(chǔ)SCr水平，每天復(fù)查SCr，根據(jù)國際改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計發(fā)生急性腎損傷（AKI）病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者30天內(nèi)死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A組（5/17，0.29），其中2例在14天內(nèi)死亡，B組（4/17，0.23），其中3例在14天內(nèi)死亡；14天內(nèi)GCS評分情況，早期（6Day）兩組之間無明顯差異，后期（7-14Day）A組評分顯示高于B組，其中A組平均：（8.3±4.3），B組平均：7.2（±3.2）；同時觀察到A組ICP水平稍低于B組（P＜0.05）；發(fā)現(xiàn)A組患者有更高的血Na、Cl、K水平，B組患者擁有更低的血Na、CL水平，低鉀血癥發(fā)生率也較高，兩組之間血漿滲透壓有明顯差異（P＜0.05），藥物相關(guān)急性腎損傷（AKI）發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），A組（1/17，0.05），B組（1/17，0.05）。見表1。

表1 兩組各項資料比較（±s）

表1 兩組各項資料比較（±s）

注： 1.格拉斯哥評分（GlasgowComaScale）；2.顱內(nèi)壓；3.血漿滲透壓計算公式：（Na＋K）×2+BS；4.為凈增加值

A組 B組 P GCS1 8.6±2.2 7.8±2.6 ＜0.05 ICP2（mmHg） 15.4±8.3 17.1±7.9 ＜0.05血Na（mmol/l） 141.6±11.2 133.6±14.2 ＜0.05血K（mmol/l） 4.2±0.7 3.6±0.8 ＜0.05血漿滲透壓3 302±14.1 283±18.3 ＜0.05 Scr（μmol/l）4 20.5±18.3 19.5±16.2 0.08

3 討 論

重型顱腦損傷繼發(fā)局限性或者彌漫性腦水腫從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓（ICP）增高，如不加以控制會導(dǎo)致腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）明顯下降，造成腦組織缺血缺氧，而缺血缺氧反過來又可導(dǎo)致腦水腫加重，從而形成惡性循環(huán)，對腦組織造成嚴(yán)重傷害[2]，影響患者的預(yù)后，甚至危及生命，故控制腦水腫是重型顱腦損傷治療極其重要的一環(huán)，臨床工作中，針對腦水腫及顱內(nèi)壓增高有一系列治療措施，最為常用的就是高滲性治療，可選擇的藥物包括20%甘露醇、高滲鹽水、高滲糖水、甘油果糖和人血白蛋白等等，其中20%甘露醇在我國使用最為廣泛，北美等國家則多使用高滲鹽水，部分報道高滲鹽水療效優(yōu)于甘露醇，但總體關(guān)于20%甘露醇和高滲鹽水相關(guān)療效的對照研究較少，且缺乏高質(zhì)量，而相關(guān)國內(nèi)外指南就高滲性治療相關(guān)藥物的選擇均沒有做出具體建議，本研究旨在探討20%甘露醇和3%高滲鹽水在療效和安全性上的差別，通過研究發(fā)現(xiàn)，相比較20%甘露醇，3%高滲鹽水似乎減低顱內(nèi)壓（ICP）更有效，且14天內(nèi)GCS評分要好于甘露醇組，同時數(shù)據(jù)顯示高滲鹽水組在血Na、CL、K以及血漿滲透壓水平上要高于甘露醇組，這樣的結(jié)果似乎與隆德概念相切合，也許可以解釋為什么在降低ICP上要優(yōu)于甘露醇，但令人遺憾的是30天病死率并沒有發(fā)現(xiàn)有明顯差異，也許是因為兩組之間ICP差距較小，不足以產(chǎn)生有統(tǒng)計學(xué)意義的影響，另有報道長期大劑量使用甘露醇導(dǎo)致滲透性腎病，但此次研究在藥物相關(guān)性腎損傷（AKI）方面兩組沒有差異，總之，由于本次研究樣本量規(guī)模偏小，數(shù)據(jù)難免會產(chǎn)生一定的偏倚，得到的相關(guān)結(jié)果有待于以后高質(zhì)量大樣本的研究去驗證。盡管如此，臨床上需注意的是，應(yīng)用高滲鹽水在嚴(yán)重低鈉血癥患者中存在風(fēng)險，同時當(dāng)患者血Na、Cl較高時應(yīng)當(dāng)盡量避免使用，而由于甘露醇的利尿作用，對低血容量和低血壓的患者使用是不利的，必要時需要補充丟失的血容量[3]，同時甘露醇導(dǎo)致低Na、Cl、K血癥也很常見，長期應(yīng)用也應(yīng)該密切關(guān)注對腎功能的影響，因此對不同的患者采取個體化的治療更具現(xiàn)實意義，與其一味的探究選擇哪種藥物效果更佳，不如考慮聯(lián)合應(yīng)用，也許更能讓患者獲益。