劉力平*，張曉彤

（中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科，北京 100029）

慢性心力衰竭（簡(jiǎn)稱慢性心衰）是許多心血管疾病和有關(guān)其它疾病終末階段出現(xiàn)的臨床綜合癥，慢性心衰有多種癥狀 ，因心臟收縮和舒張功能下降，患者可見不同程度的體循環(huán)、肺循環(huán)淤血，活動(dòng)耐力下降活動(dòng)能力嚴(yán)重受限，嚴(yán)重者被迫臥床休息，故常發(fā)生各種并發(fā)癥，尤其容易出現(xiàn)消化道癥狀，如便秘、腹脹，用力排便又易誘發(fā)急性心衰發(fā)作和其它并發(fā)癥。老年便秘是世界上引起關(guān)注的健康問題（1）。在60歲以上的中國老年人群中，便秘患病率為11.5%，總的趨勢(shì)是北方高于南方。女性患病率高于男性，且隨著年齡的增高便秘患病率增加（2）。顯示老年慢性心力衰竭患者中30%～40%伴有慢性功能性便秘，患者發(fā)生便秘時(shí)，排便用力，導(dǎo)致心率加快，心臟負(fù)擔(dān)急劇加重，易誘發(fā)心衰急性加重、心絞痛、心律失常、心肌梗死等各種心臟病事件，甚至危及生命。目前大都通過調(diào)整飲食、改變排便行為習(xí)慣、使用緩泄劑等來干預(yù)老年慢性心力衰竭患者的便秘，只能取得短期療效，長(zhǎng)期效果不理想。本研究通過觀察中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性心力衰竭合并便秘的預(yù)防作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2017年3月入住我院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科的慢性心力衰竭合并便秘患者80例作為演技對(duì)象，均符合慢性心力衰竭和便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇心功能分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡60～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：人院前有習(xí)慣性便秘的患者，胃腸道有器質(zhì)性病變的患者，有明確肝腎疾病的患者，依從性差的患者。按人院順序采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各40例。其中，對(duì)照組男25例，女15例，平均年齡（66.5±9.56）歲，冠心病20例，高血壓病15例，其它5例；觀察組男23例，女17例，平均年齡（67.1±9.78）歲，冠心病19例，高血壓病17例，其它4例。兩組患者年齡、性別、文化程度、危險(xiǎn)因素、不良嗜好等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臨床心功能以紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)進(jìn)行評(píng)定；便秘的判斷標(biāo)準(zhǔn)：排便頻率每周少于3次，糞便干結(jié)；糞便排出過程異常：排便不盡感、排便費(fèi)力。

1.2 方法

觀察組老年慢性心力衰竭合并便秘患者在實(shí)施心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證施護(hù)。

（1）常規(guī)護(hù)理：①攝取足量的食物纖維，少量多餐，飲食以低脂、低膽固醇、清淡易消化為宜，多進(jìn)食蔬菜、水果等富含纖維素的食物。保證每天水分的攝人。②做好心理護(hù)理，設(shè)法消除由于心理焦慮、緊張等不良情緒，造成的抑制便意。③營造私密的排便環(huán)境，指導(dǎo)養(yǎng)成早上或上午按時(shí)蹲廁的習(xí)慣。④根據(jù)病情許可，保持一定的運(yùn)動(dòng)量，如早起的床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，床邊的活動(dòng)等。（2）中醫(yī)護(hù)理：①中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)，忌生冷和寒涼食物，飲食以素食為主，富含纖維素，輔以紅棗桂圓粥、山藥粥、柏子仁粥等以補(bǔ)益心脾；氣陰兩虛證者飲食上多進(jìn)食補(bǔ)益氣陰之品，如紅棗、桂圓、牛奶、蛋類、魚類等②生活起居調(diào)護(hù)，環(huán)境舒適，注意保暖防外感。每日晨起空腹一杯溫開水。囑患者大便時(shí)，切勿太過憋氣用力。③中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)。根據(jù)病情和生活自理能力評(píng)估，實(shí)施腹部按摩，向患者及家屬解釋說明目的以取得配合。由研究者或指導(dǎo)患者及家屬完成。腹部按摩：每次按摩15～20分鐘，每天早晚各1次，于餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)進(jìn)行，方法：操作者左手疊放于右手背上，手掌根、大小魚際肌緊貼皮膚，從患者右下腹部開始按摩，途經(jīng)天樞、氣海、關(guān)元，按順時(shí)針方向沿臍周作環(huán)形按摩。③中藥足浴的應(yīng)用，應(yīng)用足浴方，藥物組成：附子10 g，桂枝20 g，紅花30 g，川芎30 g，赤芍30 g，生艾葉20 g。足浴的方法：每付適量水煎煮至600 mL，足浴用，每次600 mL，藥液置入電動(dòng)足浴盆，冷卻至38℃維持，將雙腳放入藥液中浸泡30 min后，用干毛巾擦干，每次30分鐘，每周三次，每2周為一療程。④針對(duì)性的實(shí)施情志調(diào)護(hù)，通過中醫(yī)的靜養(yǎng)調(diào)志、順情疏導(dǎo)、移情相制等方法進(jìn)行情志調(diào)護(hù)，避免過于激動(dòng)、抑郁焦慮或喜怒憂思無度，保持心情平靜愉快，心態(tài)積極。⑤指導(dǎo)患者適時(shí)進(jìn)行腹部肌肉及肛門括約肌的鍛煉等，養(yǎng)成健康的生活方式。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年制定發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較2組患者便秘的情況。采用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量調(diào)查表（明尼蘇達(dá)大學(xué)，1986）進(jìn)行心力衰竭的生活質(zhì)量調(diào)查,生活質(zhì)量調(diào)查的問題是有關(guān)你的心臟情況在近一個(gè)月期間對(duì)你生活的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 4.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2、表3）

表1 干預(yù)后兩組患者住院期間便秘的發(fā)生情況比較

表2 患者出院后15天電話回訪便秘的發(fā)生率比較

表3 兩組明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評(píng)分

3 討 論

據(jù)報(bào)道便秘在老年人中發(fā)生率為11.5%，除了生理衰老因素，便秘與多種疾病的發(fā)生有關(guān)，如心腦疾病、甲狀腺功能減低等，便秘可導(dǎo)致腸內(nèi)毒素致癌物質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間不能排除，增加患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)，因便秘而增加腹壓，屏氣使勁排便誘發(fā)心腦血管疾病，如誘發(fā)急性心衰、心絞痛心肌梗死發(fā)作，腦出血、卒中猝死等[3]。老年慢性心力衰竭發(fā)生便秘的原因①心理因素，急性心衰的發(fā)作大多具有突然性，急性發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重，患者往往對(duì)心臟病存在恐懼、緊張、焦慮心理，擔(dān)心預(yù)后不良。夏瑾等研究表明：便秘患者具有明顯的內(nèi)向和神經(jīng)質(zhì)、焦慮、抑郁性、并與負(fù)性生活事件有關(guān)，提示便秘的發(fā)生與社會(huì)心理因素有關(guān)（4）。②疾病知識(shí)缺乏：急性心衰后，由于害怕排便會(huì)誘發(fā)再次發(fā)作等危癥的發(fā)生，便刻意的抑制便意，排便反射受到抑制，造成便秘?；疾『笥捎诓∏樾枰P床休息或限制活動(dòng)量，引起患者不知如何運(yùn)動(dòng)不敢運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢引起便秘。③患病后原有生活規(guī)律遭到破壞，多數(shù)患者由于排便環(huán)境和習(xí)慣改變?cè)斐膳疟憷щy[5]。④年齡因素：由于年老體弱胃腸粘液分泌減少，排便動(dòng)力不足，引起便秘。⑤藥物的副作用，如嗎啡、杜冷丁及鈣離子拮抗劑可以使腸壁肌肉松弛，引起或加重便秘。⑥飲食不當(dāng)，便秘的流行病學(xué)調(diào)查顯示進(jìn)食少，飲食中纖維素含量低都易致便秘。

通過大量的研究表明中醫(yī)藥對(duì)功能性便秘的治療有較好的效果[6]，主要是通過潤滑腸道，增加腸道運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)腸道神經(jīng)遞質(zhì)和胃腸道激素的分泌。還通過調(diào)養(yǎng)肝臟之氣血來治療便秘[7]，國內(nèi)外通過研究腸道微生態(tài)與功能性便秘的關(guān)系，也為便秘的治療提供新的途徑[8]。叢麗敏[9]等觀察益生菌干預(yù)大鼠動(dòng)物模型便秘的效果，證明有一定效果。

腹部按摩通過順腸管方向按摩腹部，機(jī)械性刺激腸蠕動(dòng)。增加小腸和大腸推進(jìn)性節(jié)律收縮，減少腸道對(duì)水分的重吸收使大便軟化易于排出；通過按摩，刺激排便反射，大便及時(shí)排空防止便秘。中藥足浴在中國已有幾千年的歷史。藥浴對(duì)人體具有獨(dú)到功效，自古以來一直受醫(yī)學(xué)界重視。在中醫(yī)中，藥浴法是外治法之一，即用藥液或含有藥液水洗浴全身或局部的一種方法，藥浴用藥與內(nèi)服藥一樣，我們通過辨病辨證選藥。足浴使藥物離子透過皮膚直接吸收，同時(shí)作用于足部穴位、孔竅、反射區(qū)，最后經(jīng)過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，最后進(jìn)人血絡(luò)、經(jīng)脈，輸布到全身進(jìn)行綜合調(diào)整或?qū)Σ≡畈窟M(jìn)行調(diào)整，從而發(fā)揮藥物效應(yīng)。通過一些中藥和物理等刺激足部的這些特殊穴位，刺激信號(hào)就會(huì)沿經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)到全身，從而起到疏通經(jīng)脈，調(diào)達(dá)氣血，散寒祛風(fēng)除濕的作用，達(dá)到防病治病，改善臟器功能治療目的。中藥足浴通過中藥和溫水刺激使雙足底的小腸、結(jié)腸、肛門等反射區(qū)血液循環(huán)活躍，從而加強(qiáng)了這些器官的功能，促進(jìn)了腸蠕動(dòng)，而達(dá)到治療便秘的作用。

人體是一個(gè)有機(jī)整體，中醫(yī)辨證施護(hù)具有整體觀念、同病異護(hù)、異病同護(hù)、正護(hù)與反護(hù)、強(qiáng)調(diào)“治未病”等特點(diǎn)，在多年的臨床護(hù)理工作中，體會(huì)到中西醫(yī)結(jié)合辨證施護(hù)預(yù)防老年慢性心衰合并便秘的效果優(yōu)于單純的西醫(yī)或中醫(yī)護(hù)理，特別是通過因病異護(hù)，針對(duì)每個(gè)病人的個(gè)性、生活環(huán)境、文化程度、疾病證型等特點(diǎn)，實(shí)施飲食調(diào)護(hù)、情志護(hù)理、生活起居護(hù)理、健康指導(dǎo)等護(hù)理措施，效果顯著，能有效預(yù)防和解除慢性心力衰竭患者便秘的發(fā)生和發(fā)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高慢性心衰的控制和穩(wěn)定[10]。