聶文強(qiáng) 范穗強(qiáng)

（1 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510080；2廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合代謝病科，廣東 廣州 510080）

溫膽湯作為中醫(yī)經(jīng)典名方，在臨床應(yīng)用廣泛，而其組方機(jī)制和應(yīng)用也可根據(jù)與其主證相似或組方相似的經(jīng)典古方進(jìn)行對(duì)比分析，以深入理解其方證的應(yīng)用。而當(dāng)代對(duì)于溫膽湯的理解和應(yīng)用多建立在組方藥物的藥理分析和臨床研究上，對(duì)溫膽湯的精準(zhǔn)加減應(yīng)用提供了基礎(chǔ)。

1 溫膽湯相關(guān)古文獻(xiàn)淺析

溫膽湯最早出于南北朝名醫(yī)姚僧坦所著《集驗(yàn)方》，后被《備急千金要方·膽虛寒篇》收錄“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故[1]?！蹦纤侮悷o(wú)擇《三因極一病證方論》亦有溫膽湯，減少前方用量，增加茯苓和大棗，元代使用溫膽湯已經(jīng)逐步成熟，《嶺南衛(wèi)生方》釋繼紅提出溫膽湯主治為“心膽虛怯，觸事易驚，夢(mèng)寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽攝，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無(wú)為，心虛煩悶，坐臥不安[2]”。

溫膽湯最早出處的古籍及后世日漸成熟的應(yīng)用記載皆提到了“虛煩不得眠”的主證，而此“虛煩不得眠”則與其他相似古籍中的條文有所區(qū)別，臨床應(yīng)用也有所區(qū)別。如仲景論著中關(guān)于“虛煩不得眠”的條文有兩個(gè)，一個(gè)是《傷寒論辯太陽(yáng)病脈證并治》“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之?！盵3]另一個(gè)則是《金匱血痹虛勞篇》“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”[4]。此二方一個(gè)是發(fā)汗吐下后，見于病后陽(yáng)明余熱未清的虛煩不得眠；一個(gè)是因血虛導(dǎo)致的虛煩不得眠。從各自的組方分析，梔子豉湯中的虛煩是指陽(yáng)明氣分熱導(dǎo)致的煩，故需用梔子，香豉來(lái)行清瀉之法以安神助眠，而酸棗仁湯中的虛煩則是因血虛而生煩，故而多用清熱養(yǎng)血活血藥物來(lái)安神。而溫膽湯的虛煩不得眠中的虛與煩則與前二方不同，虛指的是中焦胃虛，煩是痰熱上擾。不似梔子豉湯中的陽(yáng)明熱需瀉之證，也不是酸棗仁湯中的因血虛而生煩，而是中焦胃虛兼痰濁雍阻，化熱上擾之證，是里飲、胃虛、水飲上逆同存之證，因此方中既包含了化痰藥，又有行氣藥，祛飲藥及和胃藥。

2 溫膽湯方證淺析

《集驗(yàn)方》的溫膽湯的包含竹茹、枳實(shí)、半夏、生姜、陳皮、甘草?；镜扔谥倬胺街虚倨よ讓?shí)生姜湯、小半夏湯，生姜甘草湯，加半個(gè)橘皮竹茹湯合方。

橘皮枳實(shí)生姜湯方見于《金匱要略.胸壁心痛短氣病脈證治》中“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，貴其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也......胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦然主之”。此間含義乃是橘枳姜湯主治胸痹之證，胸痹，便為理解為我們今日所說(shuō)的冠心病的胸悶，胸痛之證。其中胡希恕教授對(duì)此條文注解“短氣明顯者，用偏于逐飲的茯苓杏仁甘草湯；氣塞胸悶明顯者，宜偏于行氣的橘枳姜湯。橘枳姜湯可見于由胃系疾病引起的胸悶氣短，也可見于心肺疾病引起的胸悶氣短。”那么則可以理解為橘枳姜湯見于胃虛則痰飲盛，水飲不化引起的胸悶，而此間胸悶的陽(yáng)微代指津液虛，陰弦主寒邪盛，陽(yáng)微陰弦，主下焦寒盛，寒趁虛上攻，發(fā)為胸痹，閉阻則痛。乃是上焦虛與下焦寒同時(shí)存在，寒飲才可趁虛上攻發(fā)為胸悶。而橘枳姜湯于《千金》《肘后》所云“治胸痹，胸中慍慍如滿，噎塞習(xí)習(xí)如癢，喉中澀，唾涎沫?！笨梢娞禎醿?nèi)生，痰飲盛而逆滿。

橘皮竹茹湯主胃虛嘔逆，較橘枳姜湯多了人參大棗甘草，以起到補(bǔ)中焦胃氣之虛，兼緩急的作用，多加竹茹以降逆上氣。小半夏湯溫中下氣逐飲，主里陰證；生姜甘草湯主逐里飲，溫中降逆。二方合用，主一身飲逆。

總而觀之，溫膽湯原方乃橘枳姜湯合橘皮竹茹湯合小半夏湯去人參大棗，此三方均為太陰證中的溫中祛飲方。故溫膽湯逐下焦太陰之寒飲，補(bǔ)中焦之虛，兼緩急之痛，同時(shí)降上焦之逆，除胸中少陽(yáng)之煩滿。因此，溫膽湯主治太陰少陽(yáng)合并之胸悶，氣短，痰涎多，飲逆等。臨床多見胸悶，動(dòng)則加重，痰涎多，噯氣反酸，舌體淡暗，胖大有齒痕，苔白膩或微黃膩，脈弦滑，寸口沉遲。

而三因方中溫膽湯，也就是當(dāng)代常用的溫膽湯，加了茯苓大棗，結(jié)合其癥狀條文，中虛水泛之證較強(qiáng)，加茯苓強(qiáng)逐水補(bǔ)中虛之功用，更暗含外臺(tái)茯苓飲之逐飲逆，消痰其之功。

3 溫膽湯的當(dāng)代臨床應(yīng)用

溫膽湯在當(dāng)代的臨床應(yīng)用中，可用于太陰少陽(yáng)合并的里飲水逆較重的心悸、胸悶，胸痛，睡眠障礙、肺心病等。不僅可治療心悸失眠等癥[5]，在治療心血管疾病中應(yīng)用也非常廣泛，廣東省中醫(yī)藥的鄧?yán)瞎谛姆奖闶且浴拔迮K相關(guān)，心脾相關(guān)”“正虛為本，邪實(shí)在標(biāo)”“痰瘀相關(guān)，以痰為主”理論基礎(chǔ)，在溫膽湯基礎(chǔ)上行加減[6]。

其方中復(fù)加黨參（或太子參），基本相當(dāng)于橘枳姜湯、橘皮竹茹湯與小半夏湯合方，方中有茯苓，乃以三因溫膽湯為底，更加人參以建中虛，逐飲逆水飲之功。此外，方中除暗含生姜甘草湯溫中健胃，祛上焦飲逆；含外臺(tái)茯苓飲，主消痰氣利尿；含小半夏加茯苓湯，以逐飲定悸。

另外，鄧氏溫膽湯方中以化橘紅易陳皮，因化橘紅較陳皮化痰實(shí)作用更強(qiáng)，而“血脈瘀阻皆為痰實(shí)”，加強(qiáng)化痰可增強(qiáng)氣理氣寬胸的功效，而化橘紅中的柚皮苷具有改善血管內(nèi)皮，穩(wěn)定斑塊，改善腸道菌群的作用[7]；枳殼換枳實(shí)，減少其破氣傷證之效，加強(qiáng)行氣寬中之功，同時(shí)陳建真等人研究指出枳殼中柚皮苷含量較枳實(shí)更為豐富[8]；方中更加田七，加強(qiáng)活血通絡(luò)、散瘀安神之功；加丹參，更加強(qiáng)其破積散瘀，通脈安神之功；改良后的溫膽湯加強(qiáng)其逐里飲，化痰濁，降逆之功，其改良后加入的活血通絡(luò)藥物使其更加針對(duì)冠心病的胸痹患者[9]。

鄧鐵濤教授改良后的溫膽湯在當(dāng)代臨床應(yīng)用廣泛，其針對(duì)脾虛痰濁的調(diào)節(jié)，最終回歸到冠心病的治療上用以改善胸痹心痛，此類溫膽湯的應(yīng)用法在中醫(yī)治療冠心病方面被稱為調(diào)脾護(hù)心法[10]。且多項(xiàng)隊(duì)列研究證實(shí)調(diào)脾護(hù)心法在改善冠心病患者心肌缺血方面具有良好的作用[11]。

臨床治療辯為太陰少陽(yáng)合并的患者運(yùn)用溫膽湯可隨證加減，冠心病胸痹患者，伴高脂血癥者可加山楂，決明子，蒼術(shù)，紅曲；高血壓少陽(yáng)偏盛患者可加天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣；精神抑郁，睡眠欠佳，煩熱擾心患者可加夜交藤，合歡皮；脾胃虛弱，兼氣虛甚者可加黃芪，五指毛桃；兼胃熱，舌苔厚膩，中有燥苔者，加厚樸。

4 溫膽湯醫(yī)案

患者73歲，2017年8月6日初診。

病史介紹：發(fā)現(xiàn)高血壓病史10余年，冠心病PCI術(shù)后5年。近1年出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣促加重，求治。

刻診：反復(fù)胸悶，氣促，偶有胸痛，多于快走、或爬五樓后出現(xiàn)，休息后或服用丹參滴丸后可好轉(zhuǎn)，偶有頭暈，心悸，與活動(dòng)、情緒無(wú)明顯關(guān)系，痰涎多，口干，飲水一般，無(wú)口苦，無(wú)惡寒發(fā)熱，平素易乏力，無(wú)惡寒，胃差，偶有飯后胃脹，夜間反酸，睡眠較差，多夢(mèng)易醒。夜尿2～3次/晚，大便偏爛。舌色淡暗，舌體胖大有齒痕，舌下脈絡(luò)瘀曲，苔白膩，脈滑，關(guān)弦。

處方：溫膽湯加味法半夏15 g，橘紅15 g，蒼術(shù)15 g，枳殼15 g，竹茹15 g，生姜15 g，甘草10 g，三七片15 g（單煎），丹參15 g，茯苓20 g，黨參15 g，厚樸15 g，夜交藤30 g，合歡皮15 g。7劑。

預(yù)后：后電話隨訪患者，訴7劑藥后胸悶、氣促較前發(fā)作減少，頭暈，心悸發(fā)作較前減少七成，痰涎量較前減少五成，口干、乏力、胃納較前好轉(zhuǎn)，多夢(mèng)較前好轉(zhuǎn)。囑其繼續(xù)守方服用14劑?；颊呔褫^前明顯改善，心悸、胸悶發(fā)作次數(shù)及時(shí)間明顯改善，運(yùn)動(dòng)耐量較前改善，胃納較前增多，胃脹減輕。

分析：患者舌色淡暗，胖大有齒痕，苔白膩，脈滑，夜尿多，大便偏爛，提示下焦水飲偏盛，且伴中焦胃虛，中不治下，水飲趁胃虛上沖而擾中焦，與上焦之痰飲郁熱互結(jié)，發(fā)為胸悶、心悸，心煩，里虛胃寒飲逆而，痰涎多，痰濁盛郁二化熱則見口干、心煩心悸，濁飲上逆而見頭暈；患者冠心病史，舌下脈絡(luò)瘀曲，時(shí)有胸痛，為血脈瘀阻之象，故用鄧氏加味溫膽湯補(bǔ)中虛逐里飲，降逆祛痰，活血通絡(luò)；方中加厚樸，暗含厚樸生姜半夏甘草人參湯證，主中虛腹脹；加合歡皮，夜交藤以交通心腎，養(yǎng)心安神。其中合歡皮偏于除燥安神，夜交藤可入血分，以養(yǎng)血安神助眠。

綜上所述，對(duì)比其他相似主證的方劑，溫膽湯主治中焦胃虛兼痰濁雍阻，化熱上擾的煩熱難眠，病機(jī)是里飲、胃虛、水飲上逆共存。其組方可逐下焦太陰之寒飲，補(bǔ)中焦之虛，兼緩急之痛，同時(shí)降上焦之逆，除胸中少陽(yáng)之煩滿。主治太陰少陽(yáng)合并之胸悶，氣短，痰涎多，飲逆，睡眠障礙等。在臨床治療中，對(duì)脾虛痰瘀水飲重的冠心病，心律失常，睡眠障礙等患者可起到較好的治療作用。