王劍橋，劉惠林

中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院PT3科，北京市100068

腦卒中因其高發(fā)病率和致殘率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并增加社會負(fù)擔(dān)[1]。偏癱是急性腦卒中的常見癥狀，以運(yùn)動功能障礙為主要表現(xiàn)，對患者的日常生活能力造成極大影響。步態(tài)異常是偏癱患者的常見運(yùn)動模式障礙[2]，以踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻、膝關(guān)節(jié)僵硬進(jìn)而影響身體力線為特征[3-5]。步態(tài)分析參數(shù)顯示患者步長、步幅、步頻和步速均降低，髖膝運(yùn)動角度及角速度受到影響[6-7]。

Bobath理念應(yīng)用在神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)領(lǐng)域已經(jīng)數(shù)十年，是歐洲最為廣泛使用的康復(fù)方法[4,8]。但在偏癱步態(tài)康復(fù)方面，Bobath理念的康復(fù)效果尚不明確。本文檢索中外數(shù)據(jù)庫(中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、PubMed和ScienceDirect)2000年至2018年的相關(guān)文獻(xiàn)，綜述Bobath理念在偏癱步態(tài)康復(fù)中的研究進(jìn)展，為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 Bobath理念概述

Bobath理念由英國物理治療師Bobath夫婦于20世紀(jì)50年代共同創(chuàng)立。

Bobath的核心理念是：使肌張力正常化和抑制異常出現(xiàn)的原始反射。Bobath理念主張通過各種神經(jīng)發(fā)育技術(shù)抑制異常的姿勢反射和運(yùn)動模式，誘發(fā)出正常運(yùn)動后，再按照正常運(yùn)動發(fā)育的模式，進(jìn)行由低級至高級的恢復(fù)訓(xùn)練，從而促進(jìn)正常運(yùn)動功能的恢復(fù)[9]。

Bobath訓(xùn)練方法的特點(diǎn)是：通過控制人體關(guān)鍵點(diǎn)及運(yùn)用相關(guān)的反射抑制模式和良肢位擺放來抑制痙攣，待痙攣緩解后誘發(fā)患者的平衡反應(yīng)，之后過渡到患者小范圍的主動關(guān)節(jié)運(yùn)動；之后進(jìn)行各種運(yùn)動控制訓(xùn)練，逐漸過渡到日常生活動作，從而取得康復(fù)效果。

2005年國際Bobath指導(dǎo)者培訓(xùn)協(xié)會(International Bobath Instructors Training Association,IBITA)會議指出：Bobath理念是對由中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所引起的姿勢緊張、運(yùn)動功能障礙的患者進(jìn)行評價(jià)和解決問題式治療的方法，其治療目標(biāo)是通過促進(jìn)姿勢控制和改善選擇運(yùn)動，發(fā)揮其最大功能。

多學(xué)科間合作進(jìn)行嚴(yán)格的反復(fù)評估，分析患者功能和受限情況，制定治療計(jì)劃，并隨時(shí)根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化修改，這已經(jīng)成為近年來康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜业墓沧R。治療過程中，長期目標(biāo)的設(shè)定以及最小化繼發(fā)損傷也是Bobath的重要理念[10]。

同時(shí)，當(dāng)代Bobath理念結(jié)合運(yùn)動控制理念和生物力學(xué)理念，進(jìn)行運(yùn)動和任務(wù)分析以明確功能障礙。同時(shí)結(jié)合神經(jīng)可塑性理論，建立正確的身體圖式，幫助患者由近及遠(yuǎn)，改善神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動反應(yīng)，增強(qiáng)患者的核心控制和隨意運(yùn)動能力，并從多方面分析患者的肌肉功能，結(jié)合運(yùn)動學(xué)理論，解決肌張力異常的神經(jīng)和非神經(jīng)相關(guān)因素[11]。

2 應(yīng)用Bobath理念進(jìn)行物理治療對偏癱患者步態(tài)的影響

2.1 單獨(dú)運(yùn)用Bobath理念治療對偏癱步態(tài)的影響

Bobath理念已經(jīng)被全世界偏癱康復(fù)臨床領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。在歐洲，Bobath理念是物理治療師最為常用的治療偏癱的神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法[4,8]。Bobath治療在提高患者核心穩(wěn)定性后，增強(qiáng)足底感覺統(tǒng)合能力，而遠(yuǎn)端軀體感覺的輸入又能影響步行中力線的調(diào)整，從而提高步行能力[12]。

Miko?ajewska[4]對60例缺血性卒中患者進(jìn)行為期兩周(每周5次，每次30 min)的Bobath神經(jīng)發(fā)育治療，以步態(tài)分析作為主要的結(jié)果評估手段，發(fā)現(xiàn)治療后患者的平均步長、步速和步頻都有顯著提高。在另一篇文獻(xiàn)中，60例腦卒中患者經(jīng)過Bobath治療后，39例(65%)患者步速加快，39例(65%)患者步頻提高，50例(82.3%)患者步幅增加。Benito等[13]對卒中發(fā)病一年以上的患者進(jìn)行Bobath治療后，發(fā)現(xiàn)患者在長距離步行、不同表面步行以及步行繞開障礙物能力上都有顯著提高。王文威等[14]對腦卒中恢復(fù)期的80例患者進(jìn)行4周的Bobath治療(每周5次，每次30 min)，發(fā)現(xiàn)患者平均步長、步寬和步速都有顯著提高。

盡管Bobath理念在偏癱患者步態(tài)治療中有著舉足輕重的地位，但很少有文獻(xiàn)能夠證實(shí)其比其他治療方法療效更佳。

Paci[15]整合15篇相關(guān)試驗(yàn)類文章，認(rèn)為很難明確Bobath療法相對其他療法在步行治療中的優(yōu)勢。同時(shí)Paci指出，Bobath理念缺乏特異性的治療方法(如標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程，多樣性的治療內(nèi)容)以及專門的臨床度量工具。van Vliet等[16]對比以Bobath理念和運(yùn)動科學(xué)理念為基礎(chǔ)的偏癱治療，將120例偏癱患者隨機(jī)分組后測量基線步行能力，在隨后的1、3、6個(gè)月分別比較兩組患者的步行能力，并未發(fā)現(xiàn)顯著性差異。Miko?ajewska[4]認(rèn)為，由于Bobath理念的課程持續(xù)周期長、學(xué)習(xí)費(fèi)用高，物理治療師不能及時(shí)掌握最新的相關(guān)知識，這影響針對偏癱患者步行能力的指導(dǎo)。Lennon等[8]在對偏癱出院患者進(jìn)行的6周隨訪中發(fā)現(xiàn)，Bobath療法不能幫助患者達(dá)到預(yù)期的功能性步行能力。

綜上所述，單獨(dú)運(yùn)用Bobath療法對偏癱患者步行能力有所改善，這體現(xiàn)在步行參數(shù)(如步長、步頻和步速)以及步行能力試驗(yàn)中(如6分鐘步行試驗(yàn)，10米步行試驗(yàn))。同時(shí)，Bobath理念也存在相應(yīng)的缺陷，如無法證明其對比其他療法的優(yōu)越性，缺乏具體化的治療干預(yù)和特異性的評定工具[10]等。

2.2 Bobath理念結(jié)合其他治療對偏癱患者步態(tài)的影響

2.2.1 Bobath理念結(jié)合強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)控制對偏癱步態(tài)的影響

融合Bobath理念的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動控制訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)肢體動作由環(huán)境、動作控制和動作學(xué)習(xí)的共同作用，而不僅限于神經(jīng)系統(tǒng)的支配作用[17]。樊留博等[18]對46例偏癱后下肢痙攣患者進(jìn)行與Bobath理念融合的膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者下肢張力顯著降低，從而使步行能力得到改善。該研究認(rèn)為，此訓(xùn)練方法能強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌群的主動控制，使患者在步行中更好地融合主動運(yùn)動、動作控制和任務(wù)誘導(dǎo)，增強(qiáng)相關(guān)肌力和肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)能力，這對于患者重新學(xué)習(xí)正確的步行模式有積極的意義，能讓患者獲得更好的步行能力。該研究更多從肌肉活動方面分析步行能力的提高，相對缺乏對步行能力的客觀評價(jià)(如步態(tài)分析軟件，10米步行試驗(yàn)等)。在進(jìn)一步的研究中，可以將步態(tài)分析納入治療效果的評定。

2.2.2 Bobath理念結(jié)合跑臺訓(xùn)練對偏癱步態(tài)的影響

跑臺在臨床康復(fù)中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，其對偏癱步態(tài)的短期和長期改善效果也已經(jīng)被證實(shí)[19]。Eich等[20]對偏癱患者進(jìn)行30 min Bobath治療加30 min減重跑臺訓(xùn)練，訓(xùn)練心率為：(最大心率－安靜心率)×0.6－安靜心率。在開始治療后6周和18周的評定中，患者的步速分別提升0.31 m/s和0.36 m/s。該試驗(yàn)證實(shí)Bobath理念結(jié)合跑臺訓(xùn)練對偏癱患者步行能力的有效性，并推薦臨床應(yīng)用。

現(xiàn)有的跑臺訓(xùn)練多在水平角度進(jìn)行。在將來的試驗(yàn)中，可考慮將Bobath療法與其他跑臺相關(guān)功能結(jié)合，如減重、坡度改變和步速改變等。

2.2.3 Bobath理念結(jié)合A型肉毒素注射對偏癱步態(tài)的影響

A型肉毒素是選擇性乙酰膽堿阻斷劑，在神經(jīng)肌肉終板處阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的興奮傳遞，產(chǎn)生局部去神經(jīng)支配效應(yīng)[21]，可有效治療偏癱的痙攣性下肢肌張力增高。同時(shí)配合Bobath治療，選擇性抑制異常的運(yùn)動模式，促進(jìn)正確步行模式，進(jìn)而達(dá)到提升步行能力的目的。

Gallagher等[22]在個(gè)案報(bào)道中將Bobath理念融合到A型肉毒素注射后的康復(fù)治療中。患者偏癱發(fā)病5年，下肢注射部位為腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭，比目魚肌，脛前肌，踇長伸肌。對患者進(jìn)行Bobath治療12周后(每次45～60 min，每周2次)，患者2分鐘步行試驗(yàn)總距離顯著增加(18.89 m)，步速顯著提高(0.16 m/s)，起立行走試驗(yàn)用時(shí)減少9 s。李劍等[23]指出，Bobath治療配合A型肉毒素注射治療偏癱后足下垂內(nèi)翻的有效率為92.85%，患者步行能力得到改善，并且不影響注射局部的感覺輸入。

2.2.4 Bobath理念結(jié)合中醫(yī)治療對偏癱步態(tài)的影響

中醫(yī)與Bobath療法相結(jié)合改善偏癱患者步行能力在之前的相關(guān)研究中已經(jīng)被反復(fù)證實(shí)，包括醒腦開竅針刺法、拮抗肌穴位針刺法和推拿療法等[17,24]。最近兩年，兩種新型中醫(yī)療法結(jié)合Bobath理念也被證實(shí)對偏癱步態(tài)有積極改善。譚世洪[25]通過透穴針刺結(jié)合Bobath療法降低偏癱患者下肢主動肌張力，進(jìn)而改善運(yùn)動能力。張紹華等[26]通過溫針灸聯(lián)合Bobath療法改善偏癱患者足內(nèi)翻角度，從而提高步行功能和步態(tài)穩(wěn)定性。

3 小結(jié)

Bobath理念能夠?yàn)槠c患者的步行能力康復(fù)提供整體框架與思路，從運(yùn)動整合和姿勢控制等方面幫助建立身體圖式，為臨床推理和康復(fù)方案設(shè)定提供指導(dǎo)[3]。當(dāng)代Bobath理念更加強(qiáng)調(diào)多學(xué)科間合作以及家庭的參與。Bobath理念應(yīng)用數(shù)十年來，無論是單獨(dú)運(yùn)用或是配合其他療法，已經(jīng)有很多文獻(xiàn)證實(shí)其在偏癱步態(tài)康復(fù)方面的重要作用[11,17,24]。但與此同時(shí)，Bobath理念在偏癱步態(tài)康復(fù)領(lǐng)域尚存許多問題。

首先，Bobath理念在國內(nèi)尚未普及[18]，其原因可能與相對高昂的培訓(xùn)價(jià)格和較長的培訓(xùn)時(shí)間有關(guān)。

其次，Bobath以抑制和促進(jìn)為核心的理念在臨床中較難進(jìn)行結(jié)果評估，這在一定程度上影響其在科研領(lǐng)域的認(rèn)可度。

再者，對比其他偏癱步態(tài)治療方法，Bobath治療尚未展現(xiàn)其顯著優(yōu)勢[16]。

將來需要更多的擁有Bobath認(rèn)證資格的治療師將此理念應(yīng)用于臨床偏癱步態(tài)治療中，同時(shí)需要更多文獻(xiàn)來支持Bobath理念的臨床效果并與現(xiàn)有文獻(xiàn)做出對比。而如何對效果進(jìn)行評定也是專家們面臨的挑戰(zhàn)，并可能成為未來的發(fā)展方向。大力推廣Bobath療法，幫助患者及其家庭建立Bobath理念，有助于偏癱患者整體功能的康復(fù)。