孫偉銘，董香麗，于國華，帥浪

1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西南昌市330006；2.南昌大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)教研室，江西南昌市330006；3.南昌市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所附屬醫(yī)院心理咨詢門診，江西南昌市330000

康復(fù)治療學(xué)是一門集理論性、實(shí)踐性和專業(yè)性于一體的臨床學(xué)科，既需要學(xué)生牢固掌握專業(yè)理論知識，又必須能熟練掌握各種康復(fù)治療操作技術(shù)。該專業(yè)主要培養(yǎng)從事醫(yī)院康復(fù)治療工作的應(yīng)用型專門技術(shù)人才，突出特點(diǎn)是要與臨床實(shí)際接軌，培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力及實(shí)際問題的應(yīng)對能力[1]。

目前，康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)多采用傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)模式[2]，即帶教教師講解基本知識和操作要領(lǐng)，然后學(xué)生各自進(jìn)行練習(xí)和開展治療項(xiàng)目。傳統(tǒng)的實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式存在一些不足[3]，如學(xué)生不能反復(fù)觀看帶教老師的操作示范，以致在自己操作過程中遺漏部分操作要點(diǎn)。此外，學(xué)生不能觀看自己的操作過程，不知道自己的操作正確與否，難以自我評價(jià)與反思，教師也不能對其教學(xué)效果進(jìn)行及時(shí)反饋[4]。

標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patients,SP)，又稱為模擬病人(simulate patients)，是指對某些患者或健康人采取標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)化的培訓(xùn)后，使其能夠用復(fù)制式的方式表現(xiàn)各種疾病患者的癥狀。SP為醫(yī)學(xué)生提供實(shí)操技能演練的機(jī)會(huì)，同時(shí)會(huì)對學(xué)生操作技能做出指導(dǎo)與評估[5]。SP兼具模擬、指導(dǎo)和評估三重功效，對學(xué)生的臨床實(shí)操學(xué)習(xí)發(fā)揮很大的作用。

微格教學(xué)(microteaching)起源于上世紀(jì)60年代的美國，是由斯坦福大學(xué)教育學(xué)博士Dwight W.Allen教授及其同事提出[6]，是指在教學(xué)過程中把課堂小型化，利用現(xiàn)代多媒體攝錄教學(xué)過程和學(xué)生學(xué)習(xí)過程，使受培訓(xùn)者直接地、具體地觀察到自己的形象和表現(xiàn)，并讓教師和受培訓(xùn)者從不同角度進(jìn)行反饋、分析和評價(jià)，最終達(dá)到最佳的教學(xué)效果。

目前尚未見微格教學(xué)在康復(fù)治療學(xué)專業(yè)中應(yīng)用的研究報(bào)道。本研究嘗試在培訓(xùn)康復(fù)治療學(xué)實(shí)習(xí)學(xué)生為標(biāo)準(zhǔn)化患者的基礎(chǔ)上，將微格教學(xué)應(yīng)用到康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床帶教實(shí)踐中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年3月在本科實(shí)習(xí)的47名康復(fù)治療學(xué)專業(yè)本科生作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為對照組(n=23)和實(shí)驗(yàn)組(n=24)。兩組在性別、年齡和入科考試成績方面無顯著性差異(P＞ 0.05)。見表1。

本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

由同一教師擔(dān)任兩組學(xué)生的授課教師，教學(xué)大綱和課時(shí)量完全一致。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法授課，實(shí)驗(yàn)組采用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬聯(lián)合微格教學(xué)法授課，實(shí)習(xí)時(shí)間為4周。

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法授課。教師以大綱為指導(dǎo)，編寫教學(xué)計(jì)劃，制定相應(yīng)的教學(xué)方案。通過PPT等多媒體教具呈現(xiàn)主要課程內(nèi)容，包括功能障礙的定義、康復(fù)評定及操作、康復(fù)治療、常見的注意事項(xiàng)等。教學(xué)方式以教師講授為主，同時(shí)對患者進(jìn)行示范操作，教師觀察學(xué)生操作，對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，并糾正學(xué)生的錯(cuò)誤，學(xué)生記錄重點(diǎn)筆記，課下反復(fù)練習(xí)。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化患者聯(lián)合微格教學(xué)

1.2.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化患者

首先進(jìn)行理論培訓(xùn)，對認(rèn)知障礙病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、康復(fù)評定、治療技術(shù)等進(jìn)行授課，再由學(xué)生自行練習(xí)使用通俗語言描述癥狀及特點(diǎn)，以“全真模擬”患者實(shí)際疾病表現(xiàn)情況，最后由教師統(tǒng)一學(xué)生描述及疾病癥狀并進(jìn)行修正，以塑造合格標(biāo)準(zhǔn)化患者。

康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)化模擬中更強(qiáng)調(diào)的是對功能障礙的模擬。本研究中取康復(fù)醫(yī)學(xué)科常見的、典型的功能障礙，比如《語言治療學(xué)》中的Broca失語癥、運(yùn)動(dòng)型構(gòu)音障礙，《作業(yè)治療學(xué)》中的不同節(jié)段脊髓損傷/腦卒中患者的手功能障礙、日常生活活動(dòng)轉(zhuǎn)移障礙、單側(cè)忽略，《物理治療學(xué)》特定疾病患者的步態(tài)、運(yùn)動(dòng)、肌力障礙、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、痙攣等。然后，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化患者“模擬劇本”，劇本包括基本情況、疾病診斷、病史、功能障礙表現(xiàn)等方面。指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化患者表演出相應(yīng)的言語、肢體、運(yùn)動(dòng)、行為表情之類的障礙形象。大致步驟包括：選取障礙→設(shè)計(jì)病例→編寫劇本→講解劇本→制定評估標(biāo)準(zhǔn)→表演→反饋→再次表演→反饋……進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生可以對常見功能障礙做出相應(yīng)的模擬。

1.2.2.2 微格教學(xué)

讓學(xué)生提前復(fù)習(xí)技能操作指導(dǎo)手冊、評分標(biāo)準(zhǔn)，在課外自我訓(xùn)練。培訓(xùn)時(shí)先隨機(jī)抽取2名實(shí)驗(yàn)組學(xué)生分別為“認(rèn)知障礙患者”和“康復(fù)治療師”，現(xiàn)場開展評定或治療項(xiàng)目，一次操作約10～15 min，利用錄像機(jī)全程錄制操作過程。

操作結(jié)束后，現(xiàn)場通過多媒體回放，反饋和評價(jià)操作的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，并對存在的問題進(jìn)行討論，主要包括受訓(xùn)學(xué)生自評、由高年資教師點(diǎn)評、其他同學(xué)評價(jià)等三種形式。項(xiàng)目分多批次訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組分批全部參與相關(guān)訓(xùn)練。對反饋中發(fā)現(xiàn)的問題按教師和集體的建設(shè)性意見修改，經(jīng)準(zhǔn)備后重新進(jìn)行操作。重新操作后的反饋評價(jià)方法與上述評價(jià)方法相同。

在教學(xué)中始終貫徹改善實(shí)踐技能的不足，教學(xué)結(jié)束后做好復(fù)習(xí)鞏固與預(yù)習(xí)。將學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度納入教學(xué)過程評價(jià)體系，以督促學(xué)生培訓(xùn)前主動(dòng)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)中認(rèn)真操作，確保本研究的真實(shí)有效性。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 理論知識考核

本章節(jié)實(shí)習(xí)結(jié)束后，從《南昌大學(xué)康復(fù)治療學(xué)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化考試題庫》隨機(jī)抽取該章節(jié)題目，考察學(xué)生理論知識的掌握程度。主要包括選擇題、填空題、名詞解釋、簡答題、案例分析等題型。試卷滿分100分。

1.3.2 實(shí)踐技能考核

方便選取南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者，由學(xué)生現(xiàn)場開展康復(fù)評定或者治療作為實(shí)踐技能考核項(xiàng)目，以《南昌大學(xué)康復(fù)治療學(xué)專業(yè)技能操作指導(dǎo)手冊》為指導(dǎo)制定統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生的實(shí)踐技能考核成績由3名高級職稱教師獨(dú)立評分，取3者的平均分作為學(xué)生的實(shí)踐技能考核成績。滿分100分。

1.3.3 問卷調(diào)查

本章節(jié)實(shí)習(xí)結(jié)束后，由考核教師統(tǒng)一發(fā)放，學(xué)生自評，采用無記名方式填寫，統(tǒng)一收回。主要用于兩種教學(xué)方法的教學(xué)效果和對學(xué)生影響的主觀評價(jià)。包括康復(fù)治療方案的設(shè)計(jì)、康復(fù)評定工具的選取、溝通和表達(dá)能力、學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性、理論聯(lián)系實(shí)際能力等5個(gè)領(lǐng)域。每個(gè)維度20分，問卷總分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用(xˉ±s)表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示。組間計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，組內(nèi)計(jì)量資料采用配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 理論成績

實(shí)驗(yàn)組理論成績優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組學(xué)生理論成績比較

2.2 實(shí)踐技能成績

實(shí)驗(yàn)組實(shí)踐技能成績優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組學(xué)生實(shí)踐技能成績比較

2.3 問卷得分

共發(fā)放問卷47份，收回有效問卷47份，問卷回收率為100%。實(shí)驗(yàn)組在康復(fù)治療方案的設(shè)計(jì)、康復(fù)評定工具的選取、溝通和表達(dá)能力、學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性、理論聯(lián)系實(shí)際能力這5個(gè)維度的得分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表4。

3 討論

康復(fù)治療學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)到實(shí)踐認(rèn)知的初始階段，也是培養(yǎng)學(xué)生康復(fù)實(shí)踐技能的重要環(huán)節(jié)。如何做好康復(fù)治療實(shí)習(xí)教學(xué)工作，使實(shí)習(xí)生在較短時(shí)間的臨床實(shí)踐中得到更多的康復(fù)臨床認(rèn)知和感悟，是帶教老師必須深入思考的問題[7]。目前，臨床帶教的基本方式多是帶教教師反復(fù)講、學(xué)生被動(dòng)聽，教師臨床示教、學(xué)生一旁觀看并練習(xí)，帶教缺乏系統(tǒng)指導(dǎo)，實(shí)習(xí)生運(yùn)用時(shí)生搬硬套[8]。

表4 兩種教學(xué)方式的教學(xué)效果和對學(xué)生的影響比較

微格教學(xué)是綜合考查和培訓(xùn)教師業(yè)務(wù)水平和教學(xué)能力的一項(xiàng)重要措施，近幾年在醫(yī)學(xué)教育中逐漸成為國內(nèi)外部分高職院校培養(yǎng)和檢驗(yàn)預(yù)防醫(yī)學(xué)[9]、臨床醫(yī)學(xué)[10]、護(hù)理學(xué)[11]等專業(yè)學(xué)生技能實(shí)訓(xùn)效果的有效方式之一，并取得較好效果。本研究在前期教改研究基礎(chǔ)上[12]，首次嘗試將微格教學(xué)方法應(yīng)用于康復(fù)治療學(xué)學(xué)生的臨床教學(xué)，取得良好效果。

知識學(xué)習(xí)是一個(gè)不斷累積的過程，知識結(jié)構(gòu)是知識元素的質(zhì)量、數(shù)量、類別及其組合形式，構(gòu)建主義的認(rèn)知靈活性理論[13]認(rèn)為知識建構(gòu)的關(guān)鍵是學(xué)生通過多方式、多維度、多層次的新舊經(jīng)驗(yàn)和知識要素之間的不斷相互作用形成知識體系。教學(xué)中新知識建構(gòu)的第一環(huán)節(jié)需要?jiǎng)?chuàng)設(shè)問題情境[14]。本研究由標(biāo)準(zhǔn)化患者扮演特定功能障礙患者，即問題情境的設(shè)置，隨后通過學(xué)生自我探索，通過康復(fù)治療發(fā)現(xiàn)問題，選擇相應(yīng)康復(fù)治療方法，探索驗(yàn)證并進(jìn)行現(xiàn)場治療，利于有效地構(gòu)建新認(rèn)知結(jié)構(gòu)。有部分知識尚處于學(xué)生的最近發(fā)展區(qū)[15]，很難靠學(xué)生獨(dú)立探索實(shí)現(xiàn)。微格教學(xué)法中的回放視頻、點(diǎn)評等環(huán)節(jié)，教師通過一系列問題的設(shè)置給予反饋信息[16]，使學(xué)生逐步接近教學(xué)目標(biāo)，并建立起新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。合作學(xué)習(xí)模式也利于學(xué)生從不同的角度看問題，對知識形成更深層次更全面的理解[17]。

根據(jù)知識結(jié)構(gòu)構(gòu)建的動(dòng)態(tài)性原則[18]，學(xué)生在知識結(jié)構(gòu)建立后還需根據(jù)實(shí)際情況不斷地對知識結(jié)構(gòu)進(jìn)行反思評價(jià)、調(diào)節(jié)和優(yōu)化。實(shí)踐是檢驗(yàn)知識結(jié)構(gòu)是否合理的最好標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生可根據(jù)患者康復(fù)治療效果及時(shí)彌補(bǔ)知識結(jié)構(gòu)中存在的不足；觀察其他同學(xué)的視頻等對自身知識結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)已有知識結(jié)構(gòu)中的錯(cuò)誤知識要素并予以糾正；發(fā)現(xiàn)原有知識結(jié)構(gòu)的短缺，學(xué)習(xí)新的知識來彌補(bǔ)這種短缺，已掌握相應(yīng)的康復(fù)評定與治療技能。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組理論成績和技能操作成績均優(yōu)于對照組。標(biāo)準(zhǔn)化患者系統(tǒng)呈現(xiàn)患者的病例資料，積極配合學(xué)生完成病史采集工作，加深了學(xué)生對典型病例認(rèn)識的準(zhǔn)確性，提高對理論知識的理解和掌握[19]，標(biāo)準(zhǔn)化患者也可緩解臨床帶教教師資源的不足問題。實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方案可使實(shí)習(xí)生集中精力有針對性地解決某一特定的行為，是一種系統(tǒng)訓(xùn)練實(shí)踐技能的高效的方法。給實(shí)習(xí)生營造真實(shí)的康復(fù)臨床環(huán)境，標(biāo)準(zhǔn)化地模擬臨床患者的陽性癥狀和體征，實(shí)習(xí)生以練代學(xué)[20]，具有情景化、直觀性、互動(dòng)性等多重優(yōu)勢，即在標(biāo)準(zhǔn)化患者“角色扮演”的基礎(chǔ)上，運(yùn)用攝錄像設(shè)備實(shí)錄另一名受培訓(xùn)實(shí)習(xí)生的操作行為并分析評價(jià)，利于短期內(nèi)掌握一定的技能[21]。

社會(huì)學(xué)習(xí)理論為教學(xué)中的觀察模仿提供了理論基礎(chǔ)。班杜拉等認(rèn)為觀察可通過有益的模仿影響功能而產(chǎn)生學(xué)習(xí)，微格教學(xué)方法的創(chuàng)始人阿倫和麥克唐納都認(rèn)同該理論有關(guān)榜樣的作用和通過觀察和模仿進(jìn)行學(xué)習(xí)的研究成果[22]。在微格教學(xué)中，臨床帶教老師可通過回放視頻，將操作逐層分解，針對技術(shù)要點(diǎn)、存在的問題給予評估與指導(dǎo)，并與學(xué)生逐點(diǎn)討論，加深對常見錯(cuò)誤和操作要點(diǎn)的理解。通過多次進(jìn)行練習(xí)，學(xué)生的實(shí)踐操作技能得以較大提升[23]。杜威等從獲取知識的角度指出教育是經(jīng)驗(yàn)的繼續(xù)不斷改造，進(jìn)而提出學(xué)生應(yīng)該由做事而學(xué)習(xí)[24]。在做中學(xué)和在集中的經(jīng)驗(yàn)中學(xué)是微格教學(xué)法所依據(jù)的另一條主要原則。

此外，因標(biāo)準(zhǔn)化患者非權(quán)威性，該教學(xué)組的實(shí)習(xí)生敢于質(zhì)疑實(shí)操演練中的問題，使得教學(xué)中存在的問題能夠及時(shí)得以討論解決。同時(shí)，實(shí)習(xí)生也可以從“旁觀者”的角度來審視自己的康復(fù)治療過程，有助于實(shí)習(xí)生職業(yè)素養(yǎng)的提升，教學(xué)效果得以提高。

行為主義理論認(rèn)為直接反饋能促進(jìn)行為的變化。微格教學(xué)不僅能為學(xué)生提供指導(dǎo)老師和學(xué)生主觀感覺的間接反饋，同時(shí)通過多媒體設(shè)備為學(xué)生提供即時(shí)和大量有關(guān)自己操作實(shí)踐行為的直接反饋，便于學(xué)生客觀分析和調(diào)整自己的操作行為。于利偉[25]采用導(dǎo)生制聯(lián)合微格教學(xué)法對護(hù)理學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行教改，同樣提高了基礎(chǔ)實(shí)訓(xùn)課的操作成績。

本研究還顯示，實(shí)驗(yàn)組教學(xué)效果的5個(gè)維度得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組。微格教學(xué)形式靈活、新穎、形象有趣，實(shí)習(xí)生可通過對自己視頻回放與分析或與同伴操練視頻觀摩對比，相互取長補(bǔ)短，克服畏難情緒，增強(qiáng)技能操作自信心。布魯姆的教育目標(biāo)分類理論促成實(shí)踐操作技能分解的可能性和教學(xué)行為評價(jià)的實(shí)現(xiàn)，為臨床帶教行為訓(xùn)練的具體操作與測量提供了借鑒。在與帶教老師和同學(xué)討論的過程中，可提高其發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力[26]，利于實(shí)習(xí)生針對患者存在的問題選用合適的康復(fù)評定工具；也可以訓(xùn)練應(yīng)急能力和評判性思維能力。

標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬教學(xué)可以有效將理論知識與實(shí)際操作相聯(lián)系，端正學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和態(tài)度[27]，提高實(shí)習(xí)生因人而異地設(shè)定個(gè)性化方案；也可以提高自主學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，以及與他人協(xié)作能力等綜合能力[28]。標(biāo)準(zhǔn)化患者能夠克服使用模型或者患者進(jìn)行考核和練習(xí)的不足，使用患者存在學(xué)生不能與患者進(jìn)行有效的溝通交流的缺陷[29]；而在標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬教學(xué)中，學(xué)生可以耐心認(rèn)真地與標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行交流，評估認(rèn)知功能，需要與標(biāo)準(zhǔn)化患者做好相應(yīng)的解釋和安慰工作，可以很好地提升實(shí)習(xí)生的交流溝通能力。

孫琳琳[30]在中醫(yī)護(hù)理技能訓(xùn)練中采用微格教學(xué)法聯(lián)合客觀結(jié)構(gòu)化考核模式，有效提高了護(hù)生的應(yīng)變能力、思辨能力、人文關(guān)懷等綜合能力。羅杰斯的人本主義學(xué)習(xí)理論為教學(xué)實(shí)踐中學(xué)生的“自我實(shí)現(xiàn)”提供了另一個(gè)理論依據(jù)。該理論以人的整體研究為基礎(chǔ)，崇尚人的尊嚴(yán)和價(jià)值，關(guān)心人的理性和非理性發(fā)展，反對傳統(tǒng)教學(xué)中忽視學(xué)生的情感需求，而僅進(jìn)行刻板的技能訓(xùn)練。良好的職業(yè)道德和素養(yǎng)不僅需要學(xué)習(xí)豐富的專業(yè)知識，而且要在實(shí)踐中進(jìn)行磨練。實(shí)習(xí)生和SP之間互相尊重、互相學(xué)習(xí)，建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，營造和諧的教學(xué)氛圍；這種積極而又逼真的學(xué)習(xí)氛圍，對康復(fù)治療實(shí)習(xí)生職業(yè)態(tài)度的培養(yǎng)有很大意義。常穎穎等[31]在婦產(chǎn)科護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)化患者情境模擬教學(xué)不僅能夠提高實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量，也能夠提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生的綜合護(hù)理能力。王蘭芝等[32]應(yīng)用微格教學(xué)方法帶教護(hù)理學(xué)實(shí)習(xí)，有效地激發(fā)了護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，將標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬聯(lián)合微格教學(xué)應(yīng)用到康復(fù)治療學(xué)專業(yè)的臨床實(shí)習(xí)帶教中，具有良好的教學(xué)效果，可在康復(fù)治療學(xué)的教學(xué)中不斷推廣。