呂攀攀，高文婷，趙娜，劉芳，徐沖鋒，鄧玉琴

1.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，a.兒童保健科；b.產科，山東濱州市256603

近年來，隨著圍產期保健逐步完善以及新生兒重癥監(jiān)護和搶救技術的進步，圍產高危兒存活率明顯提高[1]，但由此帶來的腦損傷、腦癱、智力低下及其他神經系統(tǒng)后遺癥的發(fā)病率也在上升[2-3]。早期發(fā)現(xiàn)高危兒中樞神經系統(tǒng)發(fā)育異常，是進行早期干預，減少殘疾發(fā)生的前提[4]。綜合研究資料表明[5-7]，盡管采取干預和監(jiān)測的方法各異，獲得效果不同，但從遠期效果來看，高危兒的早期干預確實可減少中樞神經系統(tǒng)發(fā)育后遺癥的發(fā)生，對改善兒童神經精神發(fā)育起到積極的作用。

目前國內外尚無統(tǒng)一的評估工具能早期預測高危兒中樞神經系統(tǒng)發(fā)育的異常，對神經發(fā)育障礙進行診斷。為早期發(fā)現(xiàn)神經系統(tǒng)發(fā)育異常的高危兒，本院兒保門診廣泛開展嬰幼兒神經系統(tǒng)篩查工作，現(xiàn)采用全身運動(general movements,GMs)質量評估、0～1歲神經運動20項檢查(鮑秀蘭研制)和Gesell發(fā)育量表三種神經系統(tǒng)評估方法進行綜合篩查及評估，以達到早期發(fā)現(xiàn)的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月至2016年3月，本院新生兒科及產科出院的新生兒，有一項指標符合下列指征即為監(jiān)測對象：羊水異常、胎盤異常、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、足月小樣兒、早產兒、低出生體質量兒、過期產兒、新生兒高膽紅素血癥、新生兒缺氧缺血性腦病(符合韓玉昆等新生兒缺氧缺血性腦病診斷分度標準[8])和新生兒肺炎。共收集高危新生兒336例。

1.2 方法

1.2.1 GMs質量評估

方法參照文獻[9-11]。通過拍攝錄像觀察嬰兒在非干擾狀態(tài)下自發(fā)的GMs是否正常。GMs是指整個軀體參與的運動，臂、腿、頸和軀干以變化運動順序的方式參與。由經過專業(yè)培訓、獲得GMs質量評估資質的專業(yè)人員進行評估并記錄結果。正常的GMs評估階段：①扭動運動，即出生至糾正胎齡44周的全身運動；②不安運動，即足月后至糾正胎齡49～55周的全身運動。

1.2.2 0～1歲神經運動20項檢查[12]

本研究過程中，每例隨訪的高危兒自生后1個月起至生后1歲在本院兒童保健門診進行0～1歲神經運動20項檢查。測試者為兒童保健醫(yī)師，均經過專業(yè)培訓。檢查包括視覺追蹤紅球、視覺追蹤說話的人臉、聽覺反應、非對稱性緊張性頸反射、持續(xù)手握拳、拉坐姿勢和頭豎立、俯臥位抬頭和手支撐、圍巾征、內收肌角、腘窩角、足背屈角、瞬間獨坐姿勢、主動抓物、翻身、主動爬、膝反射、側面支撐反應、降落傘反應、立體懸垂反應和俯臥位懸垂反應。所有檢查項目以表格形式記錄，每項中有一方面異常記為異常。

1.2.3 Gesell發(fā)育量表

由于以上兩項檢查均為兒童運動方面的檢查，故進入隨訪的高危兒在6個月和1歲時均采用Gesell發(fā)育量表進行評估，并作為發(fā)育結局，包括大運動、精細運動、適應行為、語言和個人-社會性行為5大能區(qū)，發(fā)育商≥86分為正常；75～85分為臨界水平；＜75分為發(fā)育遲緩。測試時允許陪護，使患兒發(fā)揮最佳水平。

1.2.4 早期干預訓練

以上三項有一項檢查異常者，均在醫(yī)院專業(yè)康復師指導下及時進行家庭早期干預訓練，后期隨訪家庭訓練效果不佳的患兒則由專業(yè)的康復師進行早期干預訓練。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用Microsoft Excel 2000進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學分析。

2 結果

共236例完成隨訪。

2.1 GMs質量評估

扭轉運動階段，正常者203例，異常者33例，敏感性76.47%，特異性90.87%；不安運動階段，正常者218例，異常者18例，敏感性70.59%，特異性97.26%。見表1、表2。

表1 GMs質量評估(扭轉運動)結果(n)

2.2 0～1歲神經運動20項檢查

正常者202例，異常者34例。確診腦癱5例，7例運動發(fā)育遲緩，敏感性70.59%，特異性89.95%。見表3。

表2 GMs質量評估(不安運動)結果(n)

表3 0～1歲神經運動20項檢查結果(n)

2.3 Gesell發(fā)育量表

6月齡時發(fā)育商≥86分者179例，75～85分者35例，＜75分者22例；1歲時發(fā)育商≥86分者199例，75～85分者25例，＜75分者12例。腦癱5例，運動及精細動作發(fā)育遲緩5例，運動及語言發(fā)育遲緩2例，語言發(fā)育遲緩4例，精細動作發(fā)育遲緩1例。

3 討論

隨著新生兒重癥監(jiān)護病房搶救技術的不斷提高，高危兒存活率也逐年提高，但隨之而來的是高危兒以后的生活質量問題及神經系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率的提高[13]。國外研究顯示，腦癱患病率0.2%～0.3%，我國大陸地區(qū)腦癱患病率約0.192%[14]。既往研究顯示，高危兒神經系統(tǒng)發(fā)育異常發(fā)生率明顯高于正常兒[15]。早產兒、低出生體質量兒、高膽紅素血癥、嚴重的感染、新生兒缺氧缺血性腦病和圍生期窒息都是腦癱的高危因素[16-18]。追蹤高危兒的神經發(fā)育結局是一個連續(xù)的長期過程[19]。兒童0～2歲是大腦發(fā)育最迅速和代償能力最強的時期，高危兒神經發(fā)育隨訪主要依靠各種神經學評估工具，對其進行跟蹤隨訪和神經發(fā)育評估，及早發(fā)現(xiàn)神經系統(tǒng)發(fā)育異常并進行早期干預和治療，是保證高危兒潛在能力最大程度發(fā)揮的有效途徑。

0～1歲神經運動20項檢查作為一套完整可靠的神經行為測試方法，在一定程度上可預測高危兒的預后，可以早期發(fā)現(xiàn)運動發(fā)育、姿勢及感知覺是否異常[12]。GMs質量評估可對4月齡以內的高危兒進行評估，在腦癱等嚴重的神經學異常的預測中效果顯著。國外許多研究表明，GMs質量評估作為一種針對新生兒和嬰兒的新型神經運動評估，能敏感地提示特定的神經損傷，能對腦癱等神經學發(fā)育障礙做出早期可靠的預測[20]。Gesell發(fā)育量表是一種較全面的嬰幼兒發(fā)育檢查量表，廣義上它以大運動、精細運動、適應行為、語言和個人-社會性行為五大能區(qū)來評價小兒的神經運動整體性、功能的成熟度及智力發(fā)展的潛能，能較客觀地反映正常小兒的神經運動和精神心理發(fā)育規(guī)律，同時亦可以作為神經運動損傷和智力障礙的診斷工具[21]。

有研究認為，GMs質量評估與0～1歲神經運動20項檢查法均可對嬰兒進行早期中樞神經系統(tǒng)的發(fā)育情況評價，兩者具有一致性[22]。

本研究神經行為監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，GMs質量評估與0～1歲神經運動20項檢查敏感性、特異性有著良好的一致性。雖然GMs質量評估在早期發(fā)現(xiàn)高危兒中樞神經系統(tǒng)發(fā)育異常方面具有很高的預測價值，但是該方法較難掌握，且評估的條件和場地要求較高，操作程序比較復雜，評估結果也存在一定主觀性。而0～1歲神經運動20項檢查對評估場地要求不高，操作簡單，易于掌握和推廣實施。因此，在GMs質量評估前提下，0～1歲神經運動20項檢查也亦同時進行。由于GMs質量評估和0～1歲神經運動20項檢查均為兒童運動方面的檢查，故本研究結合Gesell發(fā)育量表綜合評估高危兒神經系統(tǒng)發(fā)育情況，有助于更完善地早期或超早期發(fā)現(xiàn)和診斷，抓住判定高危兒預后和進行早期干預的關鍵時期，及早糾正發(fā)育偏離。

本研究顯示，高危兒神經行為異常表現(xiàn)隨年齡增長呈下降趨勢，與本科對出現(xiàn)異常神經行為表現(xiàn)的隨訪高危兒進行早期訓練有關，在隨訪中出現(xiàn)異常高危兒，均建議家長在醫(yī)院專業(yè)康復師指導下及時進行家庭早期干預訓練，對于后期隨訪家庭訓練效果不佳的患兒則由專業(yè)的康復師進行早期干預訓練。

隨著更多危重新生兒得到救治，臨床醫(yī)生應意識到，高危兒的治療不能僅限于新生兒重癥監(jiān)護室的搶救使其脫離生命危險，更應該注重出院后系統(tǒng)的隨訪和早期干預以提高高危兒的生活質量[23-25]。因此，建議高危兒應建立專門的隨訪登記，定期進行跟蹤隨訪，用有效方法篩查出可疑神經系統(tǒng)發(fā)育異?；純?，對家長進行具體的宣教，進行早期干預，減少腦損傷的發(fā)生，提高高危兒生活質量，提高人口素質。