劉玉紅

作者單位：253500 德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院兒科

1 病例資料

患兒, 男, 年齡20 個(gè)月, 因出汗多5 d, 精神差, 哭鬧不安3 d 入院, 混合喂養(yǎng), 無(wú)嘔吐、嗆奶, 無(wú)明顯腹瀉, 大便1 次/d, 為黃色稀便, 無(wú)膿血便, 精神狀態(tài)及飲食差, 小便量較前略減少, 無(wú)發(fā)熱、抽搐, 無(wú)咳嗽、氣喘及憋氣, 入院前進(jìn)行血常規(guī)、胸腹部X 線及心臟彩超檢查, 均無(wú)異常。來(lái)本院就診, 住院治療。

入院查體：體溫(T)36.0℃, 脈搏(P)110 次/min, 呼吸頻率(R)22 次/min, 體重(Wt)13.5 kg, 血壓正常, 神志清, 精神狀態(tài)略差, 伴哭鬧, 皮膚散在紅色斑丘疹, 雙足略腫脹, 按之無(wú)凹陷(當(dāng)時(shí)考慮與皮疹有關(guān)), 口唇無(wú)紫紺, 雙肺呼吸音清晰,無(wú)啰音, 心率110 次/min, 節(jié)律規(guī)整, 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音, 心音有力, 腹略脹, 肝脾未觸及腫大, 腸鳴音正常。B 超：腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶63 U/L,肌酸激酶187 U/L, 肌酸激酶同工酶(CK-MB)44 U/L, α-羥丁酸脫氫酶326 U/L, 乳酸脫氫酶277 U/L。雙腎、膀胱無(wú)異常。電解質(zhì)系列正常。入院診斷：心肌損害, 腸系膜淋巴結(jié)炎。入院治療：給予美洛西林鈉抗感染, 環(huán)磷腺苷葡胺營(yíng)養(yǎng)心肌,甲氰咪胍、甲氧氯普胺(胃復(fù)安)調(diào)節(jié)腸道癥狀。治療后,患兒哭鬧減輕, 進(jìn)食不佳, 夜間入眠差, 家長(zhǎng)述患兒皮膚瘙癢, 且哭鬧, 與住院環(huán)境不適應(yīng)有關(guān)。請(qǐng)皮膚科會(huì)診, 診斷為痱子及皮膚過(guò)敏, 帶藥, 出院回家, 共住院6 d。當(dāng)天傍晚時(shí)分, 患兒在家突然出現(xiàn)呼吸困難, 紫紺, 顏面浮腫明顯, 哭鬧, 煩躁不安, 無(wú)發(fā)熱、出大汗, 急撥“120”送到市人民醫(yī)院［1-6］。

入院時(shí)體征：T 不升, P 觸診不清, R 52 次/min, BP 114/49 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 呼吸急促, 針刺無(wú)反應(yīng), 全身皮膚散在暗紅色陳舊性皮疹及抓痕, 皮膚發(fā)花, 口周、四肢末端紫紺, 雙側(cè)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失, 顏面、四肢浮腫,鼻翼煽動(dòng), 口唇紫紺, 三凹征(+), 雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng), 雙肺無(wú)干濕性啰音, 心率140 次/min, 心音尚有力、律齊、無(wú)雜音。腹部膨隆, 肝臟右肋下8 cm、劍突下5 cm 可觸及, 質(zhì)韌, 腸鳴音弱,四肢涼, 神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。毛細(xì)血管充盈時(shí)間10 s。入院診斷：浮腫, 休克原因待查, ①心源性休克？②全身炎癥反應(yīng)綜合征(休克期)？③腎功能不全？入院后急查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.0×109/L, 中性粒細(xì)胞比率65.30%, 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.14×1012/L, 血紅蛋白99 g/L, 血小板計(jì)數(shù)121×109/L,淋巴細(xì)胞比率29.2%, 超敏C 反應(yīng)蛋白：4.7 mg/L；心肌酶：肌酸激酶1535 U/L, CK-MB 2020 U/L, 乳酸脫氫酶1003 U/L,α-羥丁酸脫氫酶1349 U/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶1250 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶1758 U/L, 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶1003 U/L, 總蛋白50.3 g/L,白蛋白36.0 g/L, 球蛋白14.3 g/L；腎功能：尿素氮10.0 mmol/L,肌酐38 μmol/L, 尿酸662 μmol/L；電解質(zhì)系列：血鉀5.3 mmol/L,血鈉129 mmol/L, 血氯、血鈣正常, 二氧化碳結(jié)合力3.7 mmol/L,陰離子間隙11.4 mmol/L。入院后治療：給予頭罩吸氧, 米力農(nóng)泵入增強(qiáng)心肌收縮力, 磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌, 美洛西林鈉抗感染, 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、異甘草酸鎂保肝治療, 血管活性藥物多巴胺、酚安拉明改善循環(huán)；入院第2 天, 患兒出現(xiàn)發(fā)熱, 體溫波動(dòng)在37.5～38.5℃, 偶爾咳嗽, 頭罩吸氧治療下無(wú)紫紺, 呼吸漸平穩(wěn), 進(jìn)食少量奶水, 精神狀態(tài)略有好轉(zhuǎn), 顏面、四肢水腫減輕。體征：全身皮膚暖, 雙肺(-), 心率132 次/min, 節(jié)律規(guī)整, 心音低鈍, 腹部膨隆, 肝臟肋下6 cm、劍突下3 cm 可觸及, 脾臟肋下未觸及, 毛細(xì)血管充盈時(shí)間1 s。超聲心動(dòng)圖示：射血分?jǐn)?shù)(EF)53%, 左右房室腔均增大, 左室壁心肌運(yùn)動(dòng)不良, 二尖瓣返流(大量), 三尖瓣反流(中等量), 心肌病待排。心電圖示：大致正常。故考慮心肌炎、心肌病導(dǎo)致心源性休克。第3 天, 患兒一般情況如前, 復(fù)查血生化：肝腎功能、心肌酶：谷丙轉(zhuǎn)氨酶3867 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶4581 U/L, 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶89 U/L, 尿素氮4.4 μmol/L, 肌酐36 μmol/L, 尿酸301 μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.0 μmol/L, 二氧化碳結(jié)合力22.6 μmol/L, 血鈉140 mmol/L；患兒心肌酶、肝功能損害迅速加重, 病情繼續(xù)進(jìn)展, 估計(jì)預(yù)后不良, 隨時(shí)可能出現(xiàn)心跳、呼吸驟停, 家屬積極要求轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)至省立醫(yī)院［7-10］。

入院時(shí)情況：一般狀況差, 神志清, 精神欠佳, 煩躁, 呼吸平穩(wěn), 吃奶差, 查體：T 36.5℃, P 110 次/min, R 34 次/min,BP 98/40 mm Hg, 眼瞼略水腫, 口唇無(wú)紫紺, 雙肺呼吸音粗, 無(wú)啰音, 心率110 次/min, 節(jié)律規(guī)整, 心音低鈍, 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音, 腹部平軟, 肝臟肋下4 cm、脾臟肋下2 cm可觸及, 結(jié)合之前相關(guān)檢查和檢驗(yàn)結(jié)果, 入院診斷：①爆發(fā)性心肌炎？②全身炎癥反應(yīng)綜合征？③肝功異常待查？入院后急查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.43×109/L, 血紅蛋白127 g/L,血小板計(jì)數(shù)70×109/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶4044 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶2740 U/L, 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶115 U/L, 白蛋白29 g/L；心肌酶：肌酸激酶1605 U/L, CK-MB 105 U/L, 乳酸脫氫酶450 U/L,血清肌鈣蛋白I(cTnI)0.24 ng/ml, 血氨22 μmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間(PT)18.8 s, 纖維蛋白原(Fib)0.98 g/L, D-二聚體(D-Di)測(cè)定9.89 μg/ml。電解質(zhì)：血鉀2.8 mmol/L, 其余無(wú)明顯異常。入院治療：給予積極治療, 頭孢唑蘭抗炎, 磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌, 米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等強(qiáng)心, 改善循環(huán)。螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪口服利尿, 氯化鉀口服補(bǔ)鉀, 還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨注射液(甘利欣)保肝, 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強(qiáng)龍)抑制全身炎癥反應(yīng), 給予血漿補(bǔ)充凝血因子,丙種球蛋白免疫支持治療［11-15］。入院第4 天患兒仍時(shí)有煩躁, 無(wú)發(fā)熱及咳嗽, 無(wú)呼吸困難, 吃奶較前增多, 無(wú)腹脹、腹瀉。復(fù)查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶970 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶137 U/L,膽紅素正常；心肌酶：乳酸脫氫酶450 U/L；凝血功能：Fib 1.84 g/L；余正常。繼續(xù)給予血漿支持治療, 甲強(qiáng)龍減量, 其他同前治療。入院第9 天患兒無(wú)煩躁, 一般情況好, 復(fù)查：心肌酶：肌酸激酶29 U/L, CK-MB 1.2 U/L, 乳酸脫氫酶257 U/L,肝功也有所好轉(zhuǎn), 查體肝脾肋下均未觸及, 繼續(xù)同前治療。入院第13 天復(fù)查：肝功能基本正常, 心肌酶正常, 心臟彩超：心臟各房室腔無(wú)增大, EF 73%, 治愈出院。最后診斷：①爆發(fā)性心肌炎；②全身炎癥反應(yīng)綜合征；③多臟器功能損害。

2 小結(jié)

小兒本身病史訴說(shuō)能力差, 心血管系統(tǒng)疾病主觀感覺(jué)癥狀明顯, 不似上呼吸道感染(上感)、肺炎可有發(fā)熱、咳嗽等顯而易見(jiàn)的癥狀體征, 暴發(fā)性心肌炎病情危急, 進(jìn)展快, 稍不認(rèn)真查體, 極易導(dǎo)致誤診、漏診, 從而致使失去最佳的治療時(shí)機(jī)［16,17］, 危及患者的生命安全, 造成不可逆轉(zhuǎn)的后果。