楊璐，張曼華

共情(empathy)概念源自1909年，Titchener在“關(guān)于思維過(guò)程的實(shí)驗(yàn)心理學(xué)”演講中提到，共情是個(gè)體主動(dòng)地由內(nèi)在模擬而形成心理意向的過(guò)程，是一個(gè)把客體人性化的過(guò)程，這也是心理學(xué)界首次出現(xiàn)共情概念[1]。各國(guó)學(xué)者從共情的起源、成分和神經(jīng)生物機(jī)能等角度對(duì)共情作出了多方的定義。根據(jù)定義可將共情概括為一種心理狀態(tài)或情緒情感體驗(yàn)?zāi)芰ΑＵJ(rèn)為共情是心理狀態(tài)的學(xué)者又分為兩類，一類認(rèn)為共情是一種認(rèn)知過(guò)程，這類學(xué)者主張，共情是設(shè)身處地理解他人想法的過(guò)程；另一類認(rèn)為共情是一種情感狀態(tài)，這類學(xué)者認(rèn)為，共情是個(gè)體觀察并察覺(jué)到他人的某種情感體驗(yàn)的相應(yīng)情感反應(yīng)。認(rèn)為共情是一種情緒情感體驗(yàn)?zāi)芰Φ膶W(xué)者認(rèn)為，共情是“了解他人的內(nèi)部感受、感受他人情緒和傾向”的能力。同時(shí)基于研究者們對(duì)共情腦機(jī)制研究成果的觀點(diǎn)，提出共情是可以設(shè)身處地地理解他人感受和情緒的能力，并且這種能力以區(qū)別自身所產(chǎn)生的感受和情緒為基礎(chǔ)[2-4]。目前，能被大多數(shù)人認(rèn)可的概念為：共情是準(zhǔn)確推斷他人特定想法和感受的一種能力。同時(shí)作為一種能力，共情還涉及認(rèn)知與情感兩個(gè)方面[5]。而如今對(duì)于共情的研究大多數(shù)基于一般心理學(xué)角度，對(duì)其影響因素和組成成分乃至生理機(jī)制進(jìn)行了解，而在共情的應(yīng)用層面的研究相對(duì)較少，特別在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

1 共情的成分維度研究

雙因素理論將共情主要?dú)w結(jié)為情感共情和認(rèn)知共情維度，它于1983年由Gladstein以及Feshback分別從不同方向提出。Gladstein的研究將共情分為認(rèn)知和情感兩部分，對(duì)他人的想法和信念的識(shí)別是認(rèn)知維度的共情，而對(duì)他人情緒和狀態(tài)的感受是情感維度的共情。Feshback認(rèn)為，共情是能力層面上認(rèn)知能力和情感能力的結(jié)合。認(rèn)知能力指識(shí)別他人情緒狀態(tài)以及采擇觀點(diǎn)的能力，情感能力指對(duì)情緒的反應(yīng)能力[6]。而多成分結(jié)構(gòu)理論則將共情進(jìn)行了更多方面的區(qū)分。Decety等[7]認(rèn)為，共情包括觸動(dòng)共享、觀點(diǎn)采析和情緒調(diào)控三種成分，并強(qiáng)調(diào)個(gè)體在共情使用過(guò)程中是不斷轉(zhuǎn)換其三方面角色的。Carkhulff和Pierce把共情的行為劃分為以下五個(gè)方面，分別為內(nèi)容反饋、情感反饋、幫助性的語(yǔ)言、援助行為和建議。Davies建議把共情看成多種成分組成的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，至少包括觀點(diǎn)采擇、共情關(guān)懷、共情幻想和切身體驗(yàn)的悲傷[8]。

認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者們運(yùn)用fMRI、ERP、PET等技術(shù)，在共情的機(jī)制研究方面取得了很多突破與進(jìn)展[8]。Walter、岳童、黃希庭等[9-10]學(xué)者從共情產(chǎn)生的神經(jīng)機(jī)制上入手，將其分為情感加知覺(jué)模式(affective-perceptual)和認(rèn)知加評(píng)估模式(cognitive-evaluative)。情感加知覺(jué)模式共情可被表達(dá)情緒的基本信息(動(dòng)作、表情和言語(yǔ)等)誘發(fā)，其誘發(fā)機(jī)制是鏡像神經(jīng)系統(tǒng)(mirror neuron system)產(chǎn)生的情感共鳴；而認(rèn)知加評(píng)估模式共情則需要個(gè)體主動(dòng)投射到他人的情境狀況中，對(duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估而產(chǎn)生，其誘發(fā)機(jī)制是心理理論系統(tǒng)(mentalizing system)對(duì)他人情緒感受將心比心的加工過(guò)程[9-10]。

2 醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及共情需求

在就醫(yī)過(guò)程中形成的醫(yī)務(wù)人員和患者之間的人際關(guān)系被稱為醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系僅限于醫(yī)療過(guò)程中，是醫(yī)療實(shí)踐關(guān)系中的最基本關(guān)系單位[11]。與改革開(kāi)放初期患者對(duì)醫(yī)生權(quán)威的信服狀態(tài)不同，當(dāng)下醫(yī)生與患者的溝通模式有所改變，表現(xiàn)為以下兩點(diǎn)：①信息與溝通模式變化。由以往醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑、患者服從的命令式單向溝通方式，向逐漸增多的醫(yī)患間反復(fù)交流和答疑的雙向溝通方式轉(zhuǎn)變。若在這樣雙向溝通中出現(xiàn)無(wú)效溝通和情緒誤解的現(xiàn)象，則必然會(huì)引起醫(yī)患矛盾。②患者對(duì)于就醫(yī)心理疏導(dǎo)需求的增加。隨著醫(yī)療服務(wù)理念不斷拓展，患者對(duì)于醫(yī)生的換位思考能力和情緒識(shí)別與安撫的需求逐漸增加，即要求醫(yī)生在診斷疾病給予治療時(shí)還需有豐富的共情行為以疏解情緒。一起醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生，若醫(yī)生不能妥當(dāng)處置，經(jīng)媒體渲染和輿論影響，則會(huì)影響整個(gè)社會(huì)的醫(yī)患關(guān)系[12]。

3 從醫(yī)患關(guān)系角度進(jìn)行的共情研究

3.1 醫(yī)務(wù)人員共情的界定

醫(yī)務(wù)人員的共情是指醫(yī)務(wù)人員站在患者的角度，正確識(shí)別和理解患者的情緒，并能將這種理解傳達(dá)給患者，作出適當(dāng)回應(yīng)，使患者感受到的一種能力。Hojat[13]的研究指出，共情在醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)域指一種認(rèn)知屬性，包括醫(yī)生對(duì)患者的經(jīng)歷和想法的識(shí)別，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行的溝通。Steinhausen等[14]認(rèn)為，共情行為可以加強(qiáng)醫(yī)患雙方的溝通，拉近醫(yī)患距離，提高醫(yī)療服務(wù)滿意度，促進(jìn)患者緩解病痛與盡快康復(fù)。由此可見(jiàn)，醫(yī)務(wù)人員的共情以識(shí)別認(rèn)知為主，同時(shí)正確運(yùn)用恰當(dāng)?shù)墓睬樾袨?，促進(jìn)醫(yī)患溝通與醫(yī)療服務(wù)同樣至關(guān)重要。學(xué)者王娟等[15]在其研究中指出，共情可以讓患者感覺(jué)到自己被理解與尊重，促進(jìn)患者表達(dá)自我，增進(jìn)醫(yī)患溝通；使患者更加遵守醫(yī)囑，也可讓醫(yī)生從患者的角度理解疾病過(guò)程，有助于其及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療過(guò)程中的問(wèn)題。

3.2 醫(yī)務(wù)人員共情的相關(guān)研究

針對(duì)醫(yī)務(wù)人員共情能力現(xiàn)狀的調(diào)查，國(guó)內(nèi)外也有相應(yīng)研究。如劉小珍用杰弗遜共情量表和自編問(wèn)卷分別對(duì)當(dāng)?shù)匾弧⒍?、三?jí)醫(yī)院的356名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，揭示了護(hù)士的共情能力僅觀點(diǎn)采擇維度明顯高于醫(yī)生的共情能力(P<0.05)，其共情能力總分和情感護(hù)理維度僅稍高于醫(yī)生，此結(jié)論與Hojat、Fields等的研究結(jié)論相似。Hojat與Fields等[16-18]學(xué)者的研究均發(fā)現(xiàn)護(hù)士比醫(yī)生更善于從患者的角度去分析思考，更相信共情能力可以影響醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，并且采擇患者觀點(diǎn)的能力更強(qiáng)。而與其觀點(diǎn)相反的Kliszcz等[19]對(duì)醫(yī)護(hù)及學(xué)生等五類群體進(jìn)行共情相關(guān)的研究顯示，醫(yī)生共情能力得分最高，而護(hù)士得分最低。本調(diào)查結(jié)果不同的原因可能為其他非職業(yè)類型的因素造成的影響。如馬莉等[20]學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，職業(yè)態(tài)度對(duì)醫(yī)務(wù)人員共情能力存在影響，對(duì)自己職業(yè)滿意的護(hù)理工作者的共情能力高于不滿意者，國(guó)外也有研究與此觀點(diǎn)一致。Gut-sel等[21]指出醫(yī)患間存在的共情鴻溝是影響醫(yī)生共情能力的因素之一，共情鴻溝指醫(yī)者處于“冷”的平靜狀態(tài)下，無(wú)法切實(shí)體驗(yàn)到正處于“熱”的苦難狀態(tài)下的患者的情緒和感受，往往會(huì)忽略患者的痛苦感受，引起醫(yī)療決策和措施的失恰當(dāng)。

由此可以看出，醫(yī)務(wù)人員的共情能力存在地域性差異和職業(yè)種類的差異，同時(shí)職業(yè)態(tài)度和狀態(tài)仍影響著醫(yī)務(wù)人員在工作中的共情行為，其具體情況還需有針對(duì)性地進(jìn)行研究。目前國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的調(diào)查中，多以護(hù)士群體為主，針對(duì)醫(yī)生群體的研究稍顯不足。

3.3 共情能力培養(yǎng)的研究

共情能力可分為有意識(shí)的、習(xí)得的治療性共情和自發(fā)的基本共情兩類。對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者而言，僅基本共情對(duì)于復(fù)雜緊張的醫(yī)患溝通是不夠的，只有通過(guò)訓(xùn)練和培養(yǎng)治療性共情才能應(yīng)對(duì)[15]。對(duì)共情能力的培養(yǎng)大多針對(duì)的是普遍性的共情能力，研究對(duì)象為幼兒或公眾群體而非醫(yī)務(wù)人員。而Sanson-Fisher等[22]在1978年就建議在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)⒐睬槟芰Φ呐囵B(yǎng)加入到對(duì)醫(yī)學(xué)生的教育之中，并且國(guó)內(nèi)外對(duì)共情能力的培養(yǎng)與訓(xùn)練的研究也在近幾年逐漸被重視。近年來(lái)對(duì)于治療性共情培養(yǎng)方式的研究較多，主要分為以下幾種形式。

3.3.1 模擬游戲或角色扮演模擬游戲的方法可以讓學(xué)生參與體驗(yàn)并作出真實(shí)的反應(yīng)，且不會(huì)造成實(shí)際后果，此概念和應(yīng)對(duì)的體驗(yàn)在共情培養(yǎng)的教學(xué)中很有價(jià)值。Chen等[23]以大二年級(jí)的學(xué)生為被試，通過(guò)扮演老年人就診游戲(GMG)后發(fā)現(xiàn)，被試學(xué)生對(duì)老年人的共情能力有顯著的提高趨勢(shì)。同樣，Lor等[24]以模擬游戲的形式進(jìn)行了3天的短期干預(yù)，旨在提高藥學(xué)專業(yè)大二學(xué)生的共情能力。該研究證實(shí)干預(yù)組較對(duì)照組的共情分?jǐn)?shù)顯著提高，但半年后的復(fù)測(cè)證實(shí)，如此進(jìn)行的短期干預(yù)所提高的共情能力并未持續(xù)有效。

3.3.2 巴林特小組巴林特小組的目的是加強(qiáng)醫(yī)生與患者之間的理解，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系，其理論基礎(chǔ)是客體關(guān)系理論，目前已經(jīng)證實(shí)可作為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生共情能力培養(yǎng)的訓(xùn)練方式[25]。Turner等[26]以社區(qū)醫(yī)生為被試，將其隨機(jī)分為干預(yù)組及對(duì)照組，干預(yù)組采用巴林特小組的形式進(jìn)行為期9個(gè)月的培養(yǎng)。結(jié)果顯示，干預(yù)組被試共情能力高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3.3 認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的方法Riess 等[27]通過(guò)認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的理論和方法教授被試：①情緒產(chǎn)生的生理機(jī)制；②從微表情識(shí)別情緒；③如何適宜的進(jìn)行言語(yǔ)和行為共情，并指導(dǎo)其進(jìn)行自我調(diào)節(jié)與放松如膈式呼吸運(yùn)動(dòng)法。結(jié)果證明，實(shí)驗(yàn)組的共情能力高于對(duì)照組，并且可正確快速地解讀微表情背后的情緒。

3.3.4 現(xiàn)象學(xué)方法陳晰敏等[28]使用現(xiàn)象學(xué)的方法以新上崗護(hù)士為被試，通過(guò)分析及體驗(yàn)等措施干預(yù)，得出結(jié)論為：干預(yù)組的被試能更快適應(yīng)工作，并給予患者更全面的看護(hù)性。

3.3.5 綜合類李麗紅等[29]的研究對(duì)象為護(hù)理本科生，給隨機(jī)抽取的被試進(jìn)行交流技巧和共情能力的課程學(xué)習(xí)16學(xué)時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容包括觀看視頻、討論特定情景、傾聽(tīng)技術(shù)培訓(xùn)、提升交流技巧以及角色扮演等。結(jié)果顯示，被試的共情能力經(jīng)過(guò)培訓(xùn)得到一定程度的提高。彭司淼等[30]綜合運(yùn)用對(duì)案例詳細(xì)分析探討、特殊情境模擬練習(xí)和身份角色扮演的方法，以新上崗護(hù)士為被試進(jìn)行研究，證實(shí)綜合培養(yǎng)可將被試共情能力有效提升。

綜上所述，關(guān)于共情的概念研究，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍聚焦于兩方面：一方面是從理論入手，對(duì)共情的概念和機(jī)制進(jìn)行研究；另一方面從應(yīng)用入手，研究共情能力在不同領(lǐng)域中的影響。在概念研究中關(guān)于共情成分的研究也分為幾派：認(rèn)知取向認(rèn)為共情的主要成分是對(duì)心理狀態(tài)的認(rèn)知結(jié)果，情感取向認(rèn)為認(rèn)知只是喚醒和轉(zhuǎn)換情感的不同機(jī)制，多維取向則認(rèn)為認(rèn)知既可以作為產(chǎn)生機(jī)制，也可以作為轉(zhuǎn)化機(jī)制，還可以成為共情的認(rèn)知性結(jié)果體現(xiàn)[1]。在關(guān)于共情概念的應(yīng)用研究中，醫(yī)療領(lǐng)域的研究對(duì)象多數(shù)集中在護(hù)理人員身上，針對(duì)醫(yī)生群體的研究相對(duì)較少。當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系日益緊張，而加強(qiáng)醫(yī)生的共情能力，是增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的重要方式，也是推動(dòng)遵醫(yī)環(huán)境的重要手段。探討醫(yī)生共情能力影響醫(yī)患關(guān)系的機(jī)制，并從相關(guān)因素和實(shí)踐訓(xùn)練等方面進(jìn)行探索，可對(duì)增進(jìn)和諧醫(yī)患環(huán)境的建設(shè)有所助益。