羅藝，房莉，楊青，胡旻慧，劉小玉，陳先祥

焦點管理循環(huán)(FOCUS-PDCA)程序是美國醫(yī)院組織(HCA)于20世紀90年代創(chuàng)造的一項持續(xù)質(zhì)量改進(CQI)模式[1]，即采用焦點對存在的問題進行整理分析，制訂解決方案，采用管理循環(huán)法進行實施。旨在更仔細地了解和分析程序中的環(huán)節(jié)以改進質(zhì)量，是一種有效改進工作的策略[2-3]。此程序為PDCA循環(huán)的進一步延伸，PDCA循環(huán)，又稱戴明環(huán)，是計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、行動(action)的英文縮寫，是管理學(xué)中全面品質(zhì)管理常用的模型。有研究顯示，患者入院1～10日內(nèi)，檢查、診斷、治療較集中，醫(yī)療資源效用較高，隨著住院時間延長，醫(yī)療資源的邊際效益越來越低[4-5]。本研究以武漢市某?？漆t(yī)院患者管理的實踐應(yīng)用為例，該醫(yī)院為湖北省結(jié)核病技術(shù)診療和指導(dǎo)中心。根據(jù)《三級醫(yī)院評審實施細則(2011版)》規(guī)定，醫(yī)院需對住院超30天患者進行評價。鑒于此，該醫(yī)院運用FOCUS-PDCA循環(huán)方法對住院超30天患者進行管理，以降低住院超30天患者的比例，為醫(yī)院更合理地利用醫(yī)療資源提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以武漢市某?？漆t(yī)院2016年7月—2018年6月期間出院病人中住院超30天患者為研究對象，按方法實施管理前(2016年7月-2017年6月)和實施管理后(2017年7月-2018年6月)分為兩組，收集兩組住院超30天患者占同期出院患者的比例。

1.2 實施步驟

依據(jù)FOCUS-PDCA循環(huán)管理程序，將聚焦問題(FOCUS)和改進問題兩個階段相結(jié)合，分為9大步驟實施管理：①F：發(fā)現(xiàn)問題；②O：成立質(zhì)量改進小組(CQI)；③ C：問題根本原因分析；④ U：明確現(xiàn)行流程和規(guī)定；⑤S：選擇流程改進方案；⑥P：計劃；⑦D：實施；⑧C：檢查；⑨A：標準化處理。

1.3 統(tǒng)計方法

使用FOCUS-PDCA模式進行管理，使用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)描述及制圖，運用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 F階段：發(fā)現(xiàn)問題

經(jīng)統(tǒng)計分析顯示，該醫(yī)院2016年7月-2017年6月出院15 525人次，其中340人次住院超30天。按年度統(tǒng)計，2016年7-12月住院超30天患者比例為2.08%，2017年1-6月住院超30天患者比例為2.31%。

2.2 O階段：成立質(zhì)量改進小組小組

醫(yī)院成立住院超30天患者CQI小組，由醫(yī)務(wù)部主任擔(dān)任組長，各科室主任為小組成員，負責(zé)住院超30天患者數(shù)據(jù)收集。

2.3 C階段：明確現(xiàn)行流程和規(guī)定

制定現(xiàn)行管理流程，規(guī)范對住院超30天患者的信息填寫，內(nèi)容包括患者基本信息、入院診斷、入院情況說明、診療過程、目前診斷及診療措施、長期住院原因分析和下一步診療計劃。上報表經(jīng)主管醫(yī)師和科主任簽字后，上報到醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部進行督導(dǎo)檢查。

2.4 U階段：問題的根本原因分析

經(jīng)研究分析，羅列出住院超30天的原因，見表1。根據(jù)二八原則得出如下結(jié)果：需要解決的問題為病情復(fù)雜、藥物不良反應(yīng)和醫(yī)生重視程度不夠。設(shè)定目標值：目標值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×累計百分數(shù)×圈能力)，其中現(xiàn)狀值2016年7月-2017年6月住院超30天患者比例為2.19%、圈能力50.00%、累計百分數(shù)為80.46%，得出目標值為1.31%。

表1 2016年7月-2017年6月該院住院超30天原因分析

2.5 S階段：選擇流程改進方案

CQI小組成員運用頭腦風(fēng)暴法和六何分析法(5W1H)法，針對選出的根本原因進行討論[6]，最終擬定改進方案：①進一步加強對住院超30天患者的管理；②規(guī)范多學(xué)科會診(multidisciplinary treatment，MDT)管理；③根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量改進管理辦法》，加強十八項醫(yī)療核心制度及臨床專業(yè)技能的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；④引進新技術(shù)新項目；⑤規(guī)范臨床用藥。

2.6 P階段：計劃階段

根據(jù)改進方案，制定出各方案的負責(zé)人和方案內(nèi)涵，并根據(jù)工作難易程度擬定完成時間。

2.7 D階段：實施階段

2.7.1 規(guī)范醫(yī)院MDT管理醫(yī)院擴大了專家組，包括腫瘤科、外科、內(nèi)科、病理、放射影像、呼吸內(nèi)鏡、營養(yǎng)和藥學(xué)等醫(yī)師，固定時間、人員和地點，對咯血、肺部腫瘤、肺部結(jié)節(jié)、耐多藥結(jié)核、學(xué)生肺結(jié)核及復(fù)雜、疑難、特殊病例進行全院專家組討論。凡需要多學(xué)科綜合診治的患者，管床醫(yī)生提前一天填寫《多學(xué)科綜合診療會診申請單》(急、危重癥患者除外)，上報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織并制定專家組集體討論。討論完成后，經(jīng)治科室完成《多學(xué)科綜合診療會診記錄單》及落實多學(xué)科診療意見。

2.7.2 加強十八項醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量改進管理辦法》，開始新一輪的十八項醫(yī)療核心制度培訓(xùn)，并對落實情況進行有針對性的督導(dǎo)檢查。

2.7.3 開展臨床專業(yè)知識和技能培訓(xùn)利用每周一講活動，邀請外院專家或本院副高職稱專業(yè)人員進行授課，內(nèi)容包括臨床各種專業(yè)技能演示和?？浦改系慕庾x。每次培訓(xùn)均有簽到，并納入個人考核。除此以外，醫(yī)院加強和綜合醫(yī)院的互動，多次聘請各專業(yè)組專家來院會診，彌補了醫(yī)院?？茦I(yè)務(wù)的局限性。

2.7.4 引進新技術(shù)、新項目目前，該院檢驗科已開展國際認可的Xpert-TB、HAIN-TB等基因檢測項目和結(jié)核病理的?？茩z查，提高了結(jié)核病的診療效率，并縮短了檢驗報告的等待時間。

2.7.5 規(guī)范臨床用藥耐多藥結(jié)核小組在制定耐多藥結(jié)核患者治療方案時，要求臨床藥師共同參與，減少了不合理用藥，降低了抗結(jié)核治療中不良反應(yīng)的發(fā)生概率；禁止不適當(dāng)使用免疫增強劑，降低藥物過敏反應(yīng)或類赫氏反應(yīng)的概率[7]；同時，做到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，盡量避免嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.7.6 加強住院超30天患者管理修訂《住院超30天患者的管理制度》，統(tǒng)一《住院超30天患者報表》格式及內(nèi)容。對于住院超30天患者，要求進行大查房管理，重點討論診治經(jīng)過、長時間住院的原因分析、擬采取的下一步診療計劃，由科主任簽字確認后上報醫(yī)務(wù)部，嚴格制定獎懲制度。醫(yī)務(wù)部專人管理并每月質(zhì)量分析會上進行通報。

2.8 C階段：檢查階段

經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，實施FOCUS-PDCA程序管理后取得了良好的成效，住院超30天患者比例呈現(xiàn)下降趨勢。醫(yī)院2017年7月—2018年6月住院超30天患者比例為1.26%，已達到目標值。見表2。

2.9 A階段：標準化處理階段

針對本次發(fā)現(xiàn)的問題原因采取整改措施，進行標準化處理并推出長效機制。

2.9.1 制定嚴格的獎懲制度通過標準化處理，完善《住院超30天患者管理與評價制度》，規(guī)范統(tǒng)一了《住院超30天患者報表》程序，即：報表經(jīng)主任簽字后上交醫(yī)務(wù)部，漏報給以扣罰，并在每月的質(zhì)控會上通報。

2.9.2 院內(nèi)每周組織MDT制度完善了《多學(xué)科聯(lián)合診療制度》，統(tǒng)一規(guī)范了《多學(xué)科綜合診療會診申請單》和《多學(xué)科綜合診療會診記錄單》，科室按要求上報并予以獎勵。

2.9.3 定期安排相關(guān)培訓(xùn)重視每周一講業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高，為臨床科研工作提供服務(wù)。

表2 FOCUS-PDCA循環(huán)管理前后住院超30天患者出院比例比較 n，%

3 討論

諸多研究表明，住院超30天患者在三級醫(yī)院存在有其客觀性和必然性，這與疾病本身密切相關(guān)[8]。本案例醫(yī)院根因分析表明，疾病自身原因是住院超30天的主要原因，這與其他研究結(jié)論相一致[9-11]。

3.1 某些社會因素及慢性病是引起住院時間超30天的重要原因

結(jié)核病是一種以變態(tài)免疫反應(yīng)為主的慢性傳染病，其發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸與肺結(jié)核病患者的免疫功能密切相關(guān)[12-13]。美國學(xué)者亞歷山大認為，結(jié)核病也是一種身心疾病[14]。社會上廣泛存在著對結(jié)核病的傳染性、嚴重性、難治性、耐藥性的緊張恐懼焦慮心理，導(dǎo)致人們對該病認識不足，社會接納度低，造成部分患者及家屬顧慮重重，主動延長住院時間或者拒絕出院。除此以外，隨著我國人口老齡化進程的加快，老年患者將大量增加，且老年患者體質(zhì)差，基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜，治療效果差，恢復(fù)期長，所以住院天數(shù)也會隨之增加[15]，這些情況與其他學(xué)者的論述相一致。

3.2 醫(yī)院主觀能動性的發(fā)揮可有效降低住院超30天患者的比例

本案例醫(yī)院通過加強MDT管理，有效地降低了住院超30天患者的比例。有研究表明，MDT可以盡早明確診療方案，縮短因會診及不必要診療而延誤的時間，減少誤診率，診療過程具有科學(xué)的可追蹤性，提高診療的規(guī)范性和有效性，從而改善患者的治療效果和預(yù)后，延長患者生存期[16-18]。同時，該院加強對住院超30天患者的上報工作、開展各種臨床技能培訓(xùn)、醫(yī)務(wù)部與藥學(xué)部聯(lián)合，加大臨床藥師對醫(yī)師用藥的協(xié)助。除此以外，醫(yī)院深入貫徹一切以病人為中心的觀點，加強臨床健康宣教，讓患者對疾病本身及病情有更清楚的認識和理解，對于符合出院的患者及時辦理出院，并做好出院后的隨訪工作。該措施實施前與實施后變化比較顯著，住院超30天患者占比有明顯的降低，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，通過FOCUS-PDCA循環(huán)模式在醫(yī)院的應(yīng)用，可及時發(fā)現(xiàn)問題，并建立解決問題的有效措施，進一步降低管理占用資源以及管理成本[19]。在今后的FOCUS-PDCA循環(huán)管理中，醫(yī)院還可進一步優(yōu)化住院診療和服務(wù)流程，積極開展新技術(shù)和新項目，實行同級醫(yī)院之間的常規(guī)檢查報告互認，縮短住院患者預(yù)約檢查時間和報告時間等，降低住院超30天患者的比例。