柯思思，朱朝陽，張剛，嚴亞瓊，楊小兵，汪鵬

2017年流感的肆虐進一步凸顯了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力建設的重要性和緊迫性。醫(yī)院作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要防治機構和優(yōu)先感知部門，其應對能力將直接影響整個突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的成敗[1]。武漢市人口眾多、人群流動性大，新發(fā)傳染病、攝入有害物質(zhì)的食品引發(fā)的群體性食物中毒事件、因有毒化學品泄漏造成的職業(yè)中毒事件等各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件時有發(fā)生。數(shù)據(jù)顯示，2004-2012年武漢市共發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件60起，病例數(shù)2 427例，死亡3例[2]。雖然武漢市擁多家部省屬醫(yī)院、部隊醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和水平穩(wěn)居中部地區(qū)龍頭地位，醫(yī)療衛(wèi)生資源豐富，但目前缺乏對武漢地區(qū)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力評價研究。本文采用文獻調(diào)研和專家評分法，建立二級以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力評價指標體系，以期為衛(wèi)生行政部門制定相關政策提供參考依據(jù)。

1 資源與方法

1.1 專家選擇

本文咨詢專家的納入標準為：①工作單位包括醫(yī)院、疾病預防控制機構、衛(wèi)生行政部門以及高等醫(yī)學院校等；②工作年限為從事公共衛(wèi)生工作或具有豐富的突發(fā)公共衛(wèi)生事件工作經(jīng)驗10年以上；③學歷為本科及以上；④職稱為副高及以上職稱或副科及以上行政職務。

1.2 研究方法

1.2.1 初步構建評價指標體系在分析檢索國內(nèi)外大量文獻和咨詢醫(yī)院和疾病預防控制專家意見的基礎上，結合各級衛(wèi)生計生行政部門對二級以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的要求，初選出包含11個應對能力方面、39個具體指標在內(nèi)的二級以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力評價體系。

1.2.2 兩輪專家咨詢對18名專家進行兩輪問卷調(diào)查，要求各位專家根據(jù)自身情況對調(diào)查問卷打分和提出建議。對各指標的重要性采用李克特量表，1～5分分別為不重要、一般、重要、很重要、極重要。專家對醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件的熟悉程度按照“不熟悉、了解一點、一般、比較熟悉和非常熟悉”分別賦值“0.2，0.4，0.6，0.8和1”。專家的判斷依據(jù)主要從個人感覺、參考文獻、工作經(jīng)驗和理論分析四個方面綜合考慮，對每一個方面的影響程度按照“大、中、小”賦予不同的分值。見表1。

表1 專家判斷依據(jù)及影響程度賦值表

1.3 統(tǒng)計分析方法

2 結果與分析

2.1 專家構成情況

18位專家中，其中男性11名，占61.11%；研究生15名，占83.33%；副高及以上職稱16名，占88.89%；高等醫(yī)學院校4名，衛(wèi)生行政部門1名，醫(yī)院8名，疾病預防控制機構5名；工作年限15年及以上有13名，占72.78%。見表2。

2.2 專家積極系數(shù)

本文共進行兩輪專家咨詢，第一輪發(fā)放專家咨詢問卷18份，收回有效問卷18份，專家積極系數(shù)為100%；第二輪發(fā)放專家咨詢問卷18份，收回有效問卷18份，專家積極系數(shù)為100%。兩輪專家咨詢均顯示專家積極性高。其中12名專家建議將二級評價體系改為三級評價體系，10名專家建議調(diào)整部分指標。

表2 專家構成情況 n，%

2.3 專家權威系數(shù)

本研究18名專家的平均判斷系數(shù)為0.878，熟悉系數(shù)為0.856，平均權威系數(shù)為0.867。

2.4 專家協(xié)調(diào)系數(shù)

第一輪專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.328，經(jīng)檢驗差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；第二輪專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.439，經(jīng)檢驗差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。第二輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)比第一輪有所提高。見表3。

表3 專家協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗

2.5 指標的調(diào)整

2.5.1 第一輪專家咨詢結果第一輪咨詢結果見表4。為了使評價體系的層次更加明了直觀，根據(jù)各位專家的意見，文本將第一輪的二級指標評價體系修改為第二輪的三級指標評價體系，同時對部分一級指標的順序和名稱做了調(diào)整。一級指標中“應急制度”和“應急預案”合并為“應急制度建設”；將“實驗室檢測能力”合并到“監(jiān)測與預警”，將“消毒隔離”合并到“醫(yī)療救治”；“應急體系”改為“應急組織建設”，“應急物資”改為“應急保障”，“信息報告與交流”改為“信息報告”?！肮娦麄鹘逃钡钠骄梅譃?.28，變異系數(shù)為0.39，予以刪除。

2.5.2 第二輪專家咨詢結果第二輪咨詢結果見表4。根據(jù)各位專家第一輪咨詢問卷的打分和建議，整理出了第二輪咨詢問卷。第二輪專家咨詢結果顯示，所有指標的重要性平均數(shù)均大于3.5，變數(shù)系數(shù)均小于0.25，符合納入標準，最終形成了包含7個一級指標、16個二級指標、25個三級指標的醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力評價體系。見表5。

表4 兩輪專家咨詢各級指標重要性平均值和變異系數(shù)范圍

一級指標重要性變異系數(shù)二級指標重要性變異系數(shù)三級指標重要性變異系數(shù)應急制度建設4.33±0.490.11應急工作制度4.00±0.690.17應急預案3.94±0.540.14院內(nèi)制度4.50±0.510.11相關部門制度4.28±0.570.13不同類型預案4.67±0.490.10預案評估與修訂4.28±0.670.16預案普及性3.83±0.790.21應急組織建設4.67±0.490.10領導小組4.56±0.510.11應急小組4.50±0.510.11應急專家?guī)?.33±0.490.11監(jiān)測與預警3.89±0.320.08疾病監(jiān)測4.11±0.680.16檢測能力3.94±0.800.20監(jiān)測種類4.28±0.570.13監(jiān)測信息匯報4.22±0.550.13檢測種類3.89±0.760.20檢測設備4.06±0.730.18醫(yī)療救治4.33±0.490.11現(xiàn)場救援4.44±0.700.16醫(yī)療診治4.17±0.860.21傳染病防治4.44±0.700.16院前救援4.56±0.510.11轉診能力4.56±0.700.15收治方案4.11±0.830.20院內(nèi)治療方案4.22±0.730.17消毒凈化4.44±0.700.16防護設備4.22±0.880.21隔離措施4.33±0.770.18應急保障3.78±0.430.11應急資金4.11±0.760.18應急物品4.00±0.770.19應急資金籌集3.94±0.730.18應急資金管理3.78±0.730.19應急物品管理4.17±0.710.17應急藥品儲備4.28±0.570.13應急防護儲備4.06±0.730.18應急培訓與演練4.17±0.380.09應急培訓4.28±0.570.13應急演練3.83±0.710.18應急培訓種類4.56±0.510.11應急培訓考核4.11±0.470.11應急演練種類3.78±0.550.15應急演練考核3.67±0.490.13信息報告4.78±0.430.09衛(wèi)生行政報告4.72±0.460.10疾控部門報告4.39±0.500.11

3 討論

3.1 建立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力評價體系的必要性

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大失誤和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件[6]。而突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力是指一個機構所擁有的能承擔應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件任務的各要素的總和[7]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預防、控制和救治工作需要多部門共同采取應對措施，而醫(yī)院作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件中提供醫(yī)療救治與心理服務的關鍵場所[1]，其應急能力的強弱引起了各級衛(wèi)生行政部門的關注。

目前國內(nèi)相關研究較少，張慧[8]首次在國內(nèi)建立了醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力綜合評價體系；朱德香[9]對廣東省醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力管理評價指標體系進行分析和驗證；陳虹等[10]在軍隊數(shù)字化醫(yī)院中建立了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力評價指標體系。綜合目前醫(yī)院應急能力相關研究發(fā)現(xiàn)，當前醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力評價研究存在以下不足：①醫(yī)院應急能力評價指標體系不夠全面，設計不嚴格；②指標設計不合理，實際操作性不強；③評價指標體系需隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展不斷更新，現(xiàn)有的評價指標體系中部分指標已不能滿足新時代的需求。因此，本研究擬根據(jù)武漢市實際情況，建立符合新時代需求的科學、合理、適用的醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力評價指標體系。

3.2 德爾菲法咨詢結果的科學性和實用性

德爾菲法是專家會議預測的一種發(fā)展，依據(jù)若干不同領域專家的知識、經(jīng)驗，對已擬出的指標進行分析、判斷，并根據(jù)重要性賦予相應的數(shù)值和權重，與其他經(jīng)驗預測方法相比較，獲取的結果更具有代表性和可靠性。因其具有較強的科學性和適用性，德爾菲法在國內(nèi)醫(yī)學、衛(wèi)生領域應用最為廣泛[11]。專家咨詢過程中，評價指標和專家的選取至關重要[12]。本文在廣泛檢索國內(nèi)外相關文獻、咨詢醫(yī)院和疾病預防控制專家意見的基礎上，參考國家各級衛(wèi)生行政部門對二級以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的要求，結合武漢市實際情況，最終擬定了二級以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力評價指標體系框架。研究報道[13]，德爾菲法咨詢的專家人數(shù)應控制在15～50人，為了更全面地反映各個部門的意見，本文最終選擇了來自省部級醫(yī)院、市屬醫(yī)院、疾病預防控制機構、衛(wèi)生行政部門、高等醫(yī)學院校等多個部門的18名專家參與。一般認為，專家積極系數(shù)達到50%比較合理、60%比較理想、70%以上非常好[13]。本文兩輪專家積極系數(shù)均達到100%，說明專家的積極性高，咨詢結果穩(wěn)定可靠。專家權威系數(shù)為0.867，大于0.7，說明專家的權威程度高，對醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力評價相當熟悉。一般認為協(xié)調(diào)系數(shù)在0.5[14]波動區(qū)域，說明專家的意見趨于一致，本文第二輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.439，且經(jīng)過檢驗具有統(tǒng)計學意義，說明專家的意見較為集中。兩輪專家咨詢后，所有指標專家給出的重要性平均數(shù)均大于3，變異系數(shù)均小于0.25，滿足德爾菲法的要求，說明專家各指標的意見比較集中，對評價體系較認可。

3.3 該評價體系能較全面反映區(qū)域應對能力

本研究利用德爾菲法篩選出了包含7個一級指標、16個二級指標、25個三級指標的武漢市二級以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力評價指標體系，能較全面地反映武漢市二級以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力。完善的應急工作制度，科學性、針對性、實效性的應急預案是有效處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前提；成立領導小組、應急小組、應急專家?guī)焓怯行獙ν话l(fā)公共衛(wèi)生事件的關鍵；衛(wèi)生行政和疾控部門報告是及時采取控制措施，防止突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害擴散、蔓延的關鍵；充足的應急資金和應急物品是開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救援工作必不可少的條件；開展應急培訓和應急演練是提高應急人員應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險意識、增強突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的關鍵舉措；疾病監(jiān)測和檢測能力是衡量突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警能力的重要指標；現(xiàn)場救援、醫(yī)療診治和傳染病防治是評價醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的核心內(nèi)容。本研究從應急制度建設、組織建設和信息報告維度方面，確保合理的政策，以便醫(yī)院進行科學化的管理，提高醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力；從應急保障和應急培訓與演練維度方面，做好后勤保障工作，保證醫(yī)院應急隊伍的知識更新和應急戰(zhàn)斗能力以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后的物資和藥品及時供應；從監(jiān)測與預警和醫(yī)療救治維度，強調(diào)醫(yī)院的應急能力，保障醫(yī)院能有效預防、及時控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危害，避免和減少人員的傷亡。

3.4 不足與展望

本研究雖建立了武漢市二級以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力評價指標體系，但由于缺乏對評價體系的信度與效度檢驗，導致該評價體系的合理性和科學性有待進一步驗證；同時，未統(tǒng)籌考慮各地經(jīng)濟水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源的差異，導致結果具有一定局限性。醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的質(zhì)量和水平，不僅需要各級醫(yī)院的重視和參與、各級衛(wèi)生行政部門的科學決策和各級公共衛(wèi)生專業(yè)機構的指導，更需要各級政府的大力支持和全社會的共同參與。在互聯(lián)網(wǎng)背景下，如何有效轉變政府對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對觀念、完善衛(wèi)生行政部門的考核評價機制、提高醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的工作積極性、動員全社會參與是提高醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的重中之重。在信息化一體化的當下，建立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力不能僅僅局限于醫(yī)院，更應該考慮多方面力量共同參與，這是今后研究的方向。下一步將對醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力評價體系進行完善，嘗試增加大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)技術指標，充分利用高科技技術，制訂更加符合現(xiàn)代化、人性化需求的評價體系，為衛(wèi)生行政部門指導二級以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力建設提供參考依據(jù)。