周潤津 林興棟

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 廣東 廣州 510405

頑固性失眠是指長期持久的難以入睡，頻繁或持久的覺醒、早醒，持續(xù)3周以上，且單一藥物治療效果不明顯的睡眠障礙，屬中醫(yī)學“不寐”范疇。筆者導師林興棟教授善用經(jīng)方辨治失眠癥，效果滿意?，F(xiàn)擇其運用烏梅丸治療頑固性失眠典型病案如下，并闡釋其證治機理。

方某，男，54歲。主訴：入睡困難2年余，于2018年8月26日初診?；颊?年前因工作不順等原因開始出現(xiàn)入睡困難，間斷服助眠藥（思諾思），伴夜夢多，常于凌晨2～3點醒來，醒后難入睡，自覺肢體乏力，咽干口苦，白天精神困倦，注意力難集中，影響工作，遂于我院門診就診。進一步問診，知患者平日感頭部脹悶、咽部干癢不適，四肢畏寒（過肘膝部），腰部酸軟感，納差，大便稀，不成形，1～2次/天，舌黯、苔白偏干，脈弦細。查體：雙眼結(jié)膜充血，咽部扁桃體Ⅰ度腫大，輕度充血，淋巴濾泡增多。既往史：高尿酸血癥、腰椎間盤突出。中醫(yī)辨證：厥陰證（上熱下寒）。處方：烏梅、白芍、天冬、首烏藤各30g，鹽牛膝、酒萸肉各20g，川芎、太子參、醋香附、酸棗仁各15g，淡附片（先煎）、桂枝、干姜、黃芩、炙甘草各10g，黃連5g，細辛（先煎）、肉桂（沖服）各3g。8劑，日1劑，水煎服，服藥期間禁食生冷、油膩之品。同時囑患者嘗試停用助眠藥，若難以入睡可酌情服用。二診：患者怕冷感較前改善，但入睡困難感仍在，于原方加入北沙參30g以補益肝陰。5劑。三診，訴癥狀緩解明顯，睡眠時間每日可有5～6小時，中間仍會醒來，醒后可再入睡2個小時，大便偏軟，成形，腰部酸軟感仍在，舌脈同上，查體：扁桃體現(xiàn)無腫大，濾泡較前減少。于原方加補骨脂10g，繼服2周。四診：患者已基本停用安眠藥，每日基本能保證6～7小時睡眠，時咽干無口苦，四肢畏寒感明顯減輕，大便日1次，成形?，F(xiàn)遺留腰部酸軟感，囑其針灸推拿門診治療腰椎間盤突出癥，加服金匱腎氣丸。2019年1月電話隨訪，患者訴睡眠改善明顯，癥狀未再復(fù)發(fā)。

按語：烏梅丸作為治療厥陰病本證的代表方，基本確定病位在足厥陰肝，屬上熱下寒證；因足厥陰肝經(jīng)主藏血，寄相火，主疏泄，喜條達惡抑郁，其性體陰用陽，若肝陰血不足，則心神失養(yǎng)，故見入睡困難、夜夢多等癥。由于病情日久不愈，患者多有焦慮情緒，長期睡眠不滿足感進一步加重焦慮狀態(tài)，若氣郁化火，可見上熱表現(xiàn)。此外，厥陰經(jīng)經(jīng)氣旺于丑時，故部分患者往往于凌晨2～3點易醒。林師用烏梅丸湯劑溫下清上，并加用首烏藤、酸棗仁寧心安神；香附疏解三焦氣機；炙甘草調(diào)和諸藥。從而達到補益陰陽、調(diào)和寒熱作用。臨證時使用烏梅丸可以抓住3點進行辨證：①易醒時間多在凌晨2到3點；②患者平素易上火（如口腔潰瘍、咽痛等），兼見畏寒肢冷；③大便不調(diào)，以便稀多見。