劉殿龍 丁洪磊 崔述生

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院名醫(yī)館推拿科，北京 100009

角藥理論最初見(jiàn)于《素問(wèn)·至真要大論篇》“一君二臣，奇之制也”，是針對(duì)一定的病因、病機(jī)、病癥，將三味藥物組合應(yīng)用以起到協(xié)同增效作用的一種配伍方法，取三足鼎立、互為犄角之義。角藥不是隨意三味藥的拼湊，而是針對(duì)一定的病因、病機(jī)，達(dá)到提高臨床療效的目的[1-3]。角藥的組成配伍介于單味藥與復(fù)方之間，在治療中往往起到事半功倍的效果。

崔述生教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)特聘教授，2011年當(dāng)選第四批北京市百名名老中醫(yī)，擁有崔述生全國(guó)名老中醫(yī)藥傳承工作室、北京市“薪火傳承3+3工程”崔述生基層名老中醫(yī)傳承工作室。臨證40余載，提出“針推藥”并用治療內(nèi)、外、骨、傷及兒科病癥。神經(jīng)性失眠為臨床常見(jiàn)病，癥狀輕者表現(xiàn)為不能入睡、醒后不寐，重者徹夜難眠，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，臨床中崔教授善于中醫(yī)方劑及推拿手法[4]并用治療。中醫(yī)方劑實(shí)踐中依照角藥理論，以柴胡系列方劑、腎氣丸系列方劑、酸棗仁湯三類方劑為基礎(chǔ)主方，多個(gè)角藥藥組對(duì)癥加減輔助。筆者有幸侍診，有感于崔教授用藥之精妙、療效之顯著，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：

1 病因病機(jī)

神經(jīng)性失眠是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，屬中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得眠”“臥不安”范疇[5]，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，睡眠與陰陽(yáng)盛衰、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、五臟功能紊亂、他邪致病、情志所傷等有密切關(guān)系[6]。關(guān)于失眠的病因病機(jī)論述觀點(diǎn)紛呈，莫衷一是?！鹅`樞·大惑論》中“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣”的論述最為經(jīng)典，為歷代醫(yī)家所崇?！秲?nèi)經(jīng)》中有十余處提及“臥不安”及“目不暝”其理論可以概括為“邪實(shí)臟虛、營(yíng)衛(wèi)失常，陽(yáng)不入陰”。后隨著中醫(yī)臟腑辨證體系的建立，心腎不交、心膽虛怯等病機(jī)制論次第呈現(xiàn)[7]。明清之后認(rèn)識(shí)更加多元化，清代醫(yī)家林佩琴全面總結(jié)了失眠的辨證分型，分為“思慮勞神”“驚憂怒火”等24型并對(duì)其病機(jī)加以闡釋，可謂集前人之大成。雖然其辨證體系與現(xiàn)今中醫(yī)辨證體系有不恰之處，但仍對(duì)今人研究失眠病因病機(jī)有一定價(jià)值[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為失眠的發(fā)病機(jī)制與睡眠-覺(jué)醒周期密切相關(guān)，但睡眠-覺(jué)醒具體機(jī)制尚未明確。

在臨床上崔師也并不著力追求病機(jī)理論上的全面，而是更加注重靈活辨證析因。結(jié)合病因及臨床表現(xiàn)，失眠可以分為心理生理性失眠、神經(jīng)癥性失眠、精神障礙性失眠和軀體疾病引發(fā)的失眠4種主要類型。其中神經(jīng)癥性失眠常表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱綜合征，以多夢(mèng)、頭痛、頭昏、心悸、氣短，以及精神興奮、易疲勞等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀為主。崔教授認(rèn)為其病位在心、腦，與肝脾腎三臟有密切聯(lián)系?？傮w辨證不離陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)，治療從整體入手，心腎同治、氣血并調(diào)，照顧兼癥。其治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，還需配合心理疏導(dǎo)、生活方式的干預(yù)等才能達(dá)到較好的效果[4]。

2 臨床應(yīng)用

2.1 基本藥組

根據(jù)角藥理論的思想，崔教授方劑中常將柴胡系列方劑、腎氣丸系列方劑、酸棗仁湯三主方中用于治療神經(jīng)性失眠的主要藥物組成角藥藥組，藥專力宏、效果較佳。

2.1.1 柴胡系列方劑——柴胡、黃芩、清半夏 此三味是小柴胡湯的主要組成藥物，柴胡為君，主疏解氣結(jié)肝郁。清代醫(yī)家張山雷謂之“秉春生之氣，能舉清陽(yáng)，斡旋氣機(jī)”，程應(yīng)旄則認(rèn)為柴胡疏木，使半表之邪外宣；黃芩清火，將半里之邪內(nèi)徹。若再加半夏，則得舉清陽(yáng)、透內(nèi)熱、和胃氣之合力，乃柴胡劑類代表方劑中不可或缺的“角藥”[9]?！秱摗匪d大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、四逆湯都屬于柴胡系列方劑。崔教授總結(jié)其應(yīng)用指征如下：①符合少陽(yáng)病病機(jī)，病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不運(yùn)，經(jīng)氣不通，內(nèi)熱不得外透致少陽(yáng)證經(jīng)典的口苦，咽干，目眩。失眠患者更見(jiàn)夜間煩躁、潮熱有汗，或胸脅滿悶，食欲減退，脈弦等。②神經(jīng)性失眠患者有明顯“定時(shí)發(fā)作”特點(diǎn)的患者，如在夜間特定時(shí)間段總會(huì)由睡眠中醒來(lái)，再次入睡困難。柴胡劑對(duì)于休作有時(shí)的疾病往往有確切的療效，原因是少陽(yáng)經(jīng)乃陰陽(yáng)出入的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是陰陽(yáng)出入的樞機(jī)門(mén)戶，具有調(diào)節(jié)陰陽(yáng)氣機(jī)開(kāi)關(guān)的作用。③神經(jīng)性失眠辨為肝郁脾虛證者?，F(xiàn)代生活節(jié)奏愈來(lái)愈快，心理和身體因精神壓力過(guò)大經(jīng)受雙重疲勞。肝氣長(zhǎng)期郁悶不舒加上飲食不規(guī)律往往是肝郁脾虛證的病理基礎(chǔ)。調(diào)肝之法不能離開(kāi)補(bǔ)脾；脾胃調(diào)和也常賴肝膽之氣的疏瀉，而這組角藥正是崔師疏肝調(diào)脾的關(guān)鍵藥組。④欲安神必先調(diào)和，崔教授認(rèn)為夜不能寐之根源在于陰陽(yáng)失衡?！鹅`樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣者……行于陽(yáng)，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！盵10]由此可見(jiàn)，治療的關(guān)鍵在于調(diào)和陰陽(yáng)的異常狀態(tài)，使得“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。柴胡系列方劑是中醫(yī)和法方劑中的代表，臨床各家無(wú)不取其方中精義用藥而使氣血陰陽(yáng)歸于平復(fù)。

2.1.2 腎氣丸系列方劑——熟地黃、山藥、山萸肉 對(duì)于臨床上辨證屬于肝腎陰虛或陰虛火旺的神經(jīng)性失眠患者。崔教授多用此組角藥作為基本方劑。腎主司水液代謝，依靠腎之氣化、升清降濁的作用。腎虛則水液停滯、氣化失?！，F(xiàn)代生活節(jié)奏加快，白領(lǐng)群體思慮過(guò)重，壓力過(guò)大，心血耗傷，神不守舍，勞倦壓力日久損傷腎之精氣，腎水不能上濟(jì)心火，心火獨(dú)亢于上，致心腎不交而失眠[11]。滋補(bǔ)腎陰的經(jīng)典方劑如左歸飲、右歸飲中均含此組藥，起到并補(bǔ)腎、肝、脾的作用。選用此組藥既考慮到腎主水的生理功能，又針對(duì)腎虛而產(chǎn)生的標(biāo)證；既從生理著想，又從病理變化入手。

腎氣丸類方中常滋補(bǔ)與泄熱同施，攻補(bǔ)兼用。腎陰虧虛，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)氣偏亢，常致虛熱內(nèi)生，甚者虛火上炎。故崔教授在運(yùn)用三藥滋補(bǔ)腎陰的同時(shí)，遇上虛熱、濕濁明顯者，配伍丹皮、黃連、茯苓、知母等瀉火存陰、利水滲濕之品。

2.1.3 酸棗仁湯——炒棗仁、茯苓（神）、知母 明代儒醫(yī)繆希雍評(píng)點(diǎn)酸棗仁“專補(bǔ)肝膽，亦復(fù)醒脾。能補(bǔ)膽氣，主虛煩、煩心不得眠。……五臟之精氣，皆稟于脾，故久服之，功能安五臟”，《本草經(jīng)集注·序錄下》列有治諸病通用藥，在“不得眠”此病條下只列有“酸棗”“榆葉”兩種藥物，其重要地位可見(jiàn)一斑。其與云茯神同用增寧心安神之效，兼能利水，用于心虛驚悸、健忘失眠而兼有小便不利的患者。知母質(zhì)寒降火，質(zhì)潤(rùn)滑腸，擅清心火除煩悶。與棗仁、茯神同用，共奏寧心除煩之效。崔教授認(rèn)為此三藥是酸棗仁湯中養(yǎng)血滋陰、寧心安神之要藥，加入知母既能不滋膩，又能消熱除煩。臨床中往往用茯神代替茯苓，更能發(fā)揮其寧心之效。臨證時(shí)可以根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整劑量，在辨證為心肝血虛、陰虛燥熱的前提下，炒棗仁可由小劑量逐步加藥，重癥往往可以用到30 g。

2.2 對(duì)癥藥組

2.2.1 頭痛、頭目暈?！炻?、葛根、白芷 天麻甘平，取其平息內(nèi)風(fēng)止痙、平肝潛陽(yáng)之功。對(duì)于陰虛陽(yáng)亢，盜汗、頭暈?zāi)垦５幕颊哂葹檫m合。葛根《本草新編》謂之“體輕上行，浮而微降……發(fā)表肌熱……實(shí)解寒傷營(yíng)之圣藥也”。白芷有祛風(fēng)除濕、通竅之功，對(duì)于外感風(fēng)寒、清竅不通的睡眠不安、頭痛適用。崔教授認(rèn)為天麻質(zhì)潤(rùn)，功擅潛陽(yáng)、平息內(nèi)風(fēng)，葛根升清陽(yáng)而散表邪擅舒緩頭頸部拘攣，白芷散頭頸部風(fēng)濕同時(shí)利清竅，三者同用，對(duì)于頭昏目眩、肝陽(yáng)亢而清陽(yáng)不升的患者有很好的療效。

2.2.2 胸膈滿悶、痰熱雍盛——黃連、清半夏、瓜蔞 此組藥源于小陷胸湯，原方出自《傷寒論辨太陽(yáng)病脈證并治》，本用于治療表證誤下后熱邪里陷，痰濁與熱邪結(jié)于心下的病證。很多學(xué)者認(rèn)為失眠多由痰熱擾心所致，治療大法當(dāng)選清熱化痰[12]。瓜蔞行氣清熱化痰，寬胸消結(jié)；黃連味苦善瀉熱降心火，去心下痞悶；半夏《名醫(yī)別錄》載其主消心腹胸中膈痰熱滿結(jié)。痰結(jié)去則胃和，胃和則臥安。半夏與黃連二臣合用，和胃降逆，消散痞結(jié)；三者相配則清熱滌痰散結(jié)開(kāi)痞之功最強(qiáng)[13]。崔師認(rèn)為，本組3味藥，缺一不可，缺黃連則泄熱力道不足；缺半夏則化痰降逆功效損；缺瓜蔞則行氣潤(rùn)下作用不足。臨證時(shí)3味藥合用對(duì)于胸部、胃脘部痞悶不適、痰黃難咯、寐時(shí)作鼾的神經(jīng)性失眠患者往往加入這個(gè)藥組。

2.2.3 膽熱明顯、小便不利——郁李仁、茯苓、澤瀉《濕熱論》中論述膽為清凈之府，病去而內(nèi)留之熱難去。寐時(shí)陽(yáng)氣行陰，膽熱內(nèi)擾，肝魂不寧則驚悸夢(mèng)惕。此組藥主要用于清膽熱利濕濁。上文已提到過(guò)茯苓的健脾利水滲濕；澤瀉利水同時(shí)增泄熱之力，可治療溺熱、尿血?！夺t(yī)方考》云：“澤瀉味咸，潤(rùn)下之性也，能滲下焦之濕?！惫湃苏J(rèn)為郁李仁性最滑脫，擅治驚后肝系滯而不下、長(zhǎng)期目不瞑者。崔教授認(rèn)為三藥配伍能滑利全身之水，適合平日驚惕憂思、膽腑郁熱的患者，對(duì)于飲水不多而晨起時(shí)仍有眼泡水腫、小腿水腫的水液代謝異?；颊哂弥蚴掌嫘А?/p>

2.2.4 津枯便干、陰虛羸瘦——玄參、麥冬、細(xì)生地 此藥組源自增液湯，可滋陰養(yǎng)血清熱，潤(rùn)燥通便。方中以玄參咸寒降火為君，伍麥冬甘寒滋肺胃之陰，生地滋陰壯水潤(rùn)下?！稖夭l辨》 云：“麥冬主治心腹結(jié)氣，……亦系能補(bǔ)能潤(rùn)能通之品，故以為之佐?！薄叭羝淙岁幩靥摚豢尚谐袣庹?，增液湯主之?！盵14]崔教授認(rèn)為，用細(xì)生地是取其補(bǔ)而不膩，能行于絡(luò)脈之中，既可涼血滋陰，又能清熱透熱。故與玄參同用既透熱又降火。三者合用是增水行舟之意，對(duì)于陰虛陽(yáng)亢，陰陽(yáng)不和導(dǎo)致的神經(jīng)性失眠效果頗佳。對(duì)于陰虛津虧、羸瘦盜汗、大便秘結(jié)難行的患者，往往加入這個(gè)藥組。

2.2.5 腎陰不足、陰虛盜汗——杜仲、北枸杞、山萸肉杜仲主補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨，《本經(jīng)》記載其治腰脊痛，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)腎志，除陰部癢濕。北枸杞補(bǔ)陰益精，又能養(yǎng)肝明目、補(bǔ)血安神，治肝腎陰虧、頭暈耳鳴、目眩多淚。山萸肉酸溫，補(bǔ)腎精固陰脫，陰精填充則陽(yáng)氣有依附之處，內(nèi)風(fēng)得平則眩暈耳鳴自除。此3味中藥均補(bǔ)可肝腎，但作用方向不同，崔師合而用之，使腎陰腎陽(yáng)同補(bǔ)，達(dá)到陰陽(yáng)平衡而寤寐自安，配合其他藥組應(yīng)用，構(gòu)思巧妙。對(duì)于臨床上肝腎不足、筋骨酸軟、耳鳴目昏多淚及夜尿頻多影響睡眠的患者常常加入此組。此3味藥常用量為12 g 左右。

2.2.6 血虧血瘀、肝郁疼痛——當(dāng)歸、川芎、白芍 此藥組取自補(bǔ)血名方四物湯，往往配合腎氣丸藥組應(yīng)用。當(dāng)歸[15]、川芎共奏補(bǔ)血養(yǎng)血、活血止痛，對(duì)于心肝血虛及氣滯血瘀而導(dǎo)致失眠的患者往往取效。白芍除養(yǎng)血斂陰之外，尚有柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)之效，有血瘀者可以換為赤芍[16]。崔教授提出，此三藥的互相配合養(yǎng)血和血而不傷血，補(bǔ)血行血而不瘀滯，若配合天麻、葛根、白芷藥組對(duì)于神經(jīng)性失眠及神經(jīng)性頭痛有很好的效果。在配合增液湯藥組后可以加強(qiáng)滋陰生津的力量，對(duì)血燥津枯的老年便秘患者、平日勞心傷血以致心脾血虛女性患者還可以再酌加健脾和胃之藥，效果更佳。

3 典型病例

患者，女，46歲，2016年11月15日初診于北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院名醫(yī)館推拿科。主訴：間斷性失眠2年余加重2周?？滔掳Y見(jiàn)：頭昏目花，偶有耳鳴，輕度乏力，偶有煩躁，偶有胸悶，口干喜飲，口苦，無(wú)痰。納少，小便無(wú)異常，大便時(shí)稀。舌淡紅，邊有齒痕，苔厚膩根部略黃，脈弦。辨證：陰虛火旺，肝郁脾虛。治法：養(yǎng)陰清心安神，疏肝健脾。方藥如下：生地黃20 g、山藥12 g、山萸肉12 g、太子參9 g、炒白術(shù)12 g、茯神10 g、當(dāng)歸10 g、炒棗仁20 g、煅龍牡各20 g（先下）、焦麥芽9 g、制遠(yuǎn)志9 g、合歡皮6 g、赤白芍各12 g、全瓜蔞6 g、葛根9 g。湯藥七服，每日早晚各1次，水煎服。囑患者放松心情，飲食調(diào)整，睡前略加運(yùn)動(dòng)。

2016年11月22日二診：治療當(dāng)晚睡眠明顯改善，夜間只醒1次，約20 min 即再次入睡，頭昏、耳鳴、乏力改善，偶有口干，早晨、中午口苦，胸悶不適。前方去煅龍牡、赤芍，加天花粉12 g、黃連6 g，太子參加至12 g。湯藥七服，每日早晚各1次，水煎服。

2016年11月29日三診：睡眠顯著好轉(zhuǎn)，偶有做夢(mèng)。因工作經(jīng)常出差，囑其每2周就診1次。方藥如下：細(xì)生地20 g、山藥15 g、山萸肉12 g、太子參9 g、炒白術(shù)12 g、炒棗仁15 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、全瓜蔞9 g、焦三仙各6 g、制遠(yuǎn)志9 g、合歡皮6 g。湯藥七服，每?jī)扇找环?，水煎服。囑患者若病情反?fù)可加至每日一服，不適隨診。

2016年12月2次電話隨訪，患者自述睡眠較前大為改善，精神狀態(tài)改善亦明顯。工作壓力大時(shí)偶有耳鳴、胸悶。囑患者間隔1個(gè)月調(diào)整用方，必要時(shí)可行頭部按摩十法治療，不適隨診。

4 小結(jié)

崔教授的角藥藥組應(yīng)用不是孤立的，而是成體系的、系統(tǒng)的。在辨證施治加對(duì)癥給藥的基礎(chǔ)上還考慮到患者的體質(zhì)因素，每個(gè)小藥組的配伍有的源自古方，有的是崔教授數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)?zāi)?，配伍精?dāng)、構(gòu)思巧妙，各個(gè)藥組之間配合應(yīng)用有互補(bǔ)增效、統(tǒng)固療效的作用，達(dá)到角藥理論藥物應(yīng)用“一加一大于二”的效果。崔教授擅用角藥而不拘泥于角藥，臨床上加減應(yīng)用視患者實(shí)際情況定奪，藥物增減靈活，應(yīng)用存乎一心。治療也不僅限于神經(jīng)性失眠，對(duì)多種類型的不寐均有一定的參考意義。另外，崔教授也主張通過(guò)對(duì)患者開(kāi)展睡眠衛(wèi)生教育工作的方式，推廣心理疏導(dǎo)-飲食調(diào)控-推拿穴位按摩[17]-中藥茶飲-針刺治療的綜合解壓體系，達(dá)到轉(zhuǎn)移注意力、幫助減輕心理壓力以及疏解緊張等負(fù)性情緒、健康生活的目的[18-20]。中醫(yī)良好的療效往往源于對(duì)病因病機(jī)的把握、藥專成組帶來(lái)的療效相乘和對(duì)各類次要兼癥的宏觀調(diào)控。除了進(jìn)一步發(fā)掘中醫(yī)傳統(tǒng)理論對(duì)于現(xiàn)代人健康生活和疾病治療的指導(dǎo)作用外，很多學(xué)者也從多學(xué)科角度出發(fā)探究致病機(jī)制和治療靶點(diǎn)，從神經(jīng)遞質(zhì)[21]和神經(jīng)元[22-23]的角度進(jìn)一步探究失眠成因。這對(duì)我們進(jìn)一步傳承和創(chuàng)新名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)也是很有啟發(fā)的。