萬光明 王 懿 潘璐意 陳 沛 鐘 華

1.上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院急診科，上海 200030；2.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025

肺癌是對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。90%以上的肺癌患者需要接受化療治療[1]，需長期輸入高滲性及刺激性藥物。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）適合于肺癌患者的間歇化療治療及營養(yǎng)支持。1929年，德國醫(yī)生Werner Forssmann 首次報道后[2]，于上世紀(jì)90年代在我國正式運用在臨床治療中。PICC 的運用不僅能減輕反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，而且能降低患者因長期輸液對血管的損害。但由于置管過程中導(dǎo)管對血管的破壞，會導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，如靜脈炎、穿刺處滲血及紅腫感染等[3]。因此如何預(yù)防置管后并發(fā)癥的發(fā)生變得愈發(fā)重要。藻酸鈣敷料的出現(xiàn)在一定程度上緩解了PICC 置管后并發(fā)癥的問題。本研究通過藻酸鈣傷口敷料與常規(guī)維護(hù)在預(yù)防肺癌患者PICC 置管后的比較，探討藻酸鈣敷料預(yù)防肺癌患者PICC 穿刺部位并發(fā)癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1～12月于上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行PICC 置管的肺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲；②經(jīng)病理檢查確診；③意識尚存，能正常交流；④首次PICC 置管；⑤穿刺一次成功者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能異?；蚍每鼓幬镎?；②穿刺部位有紅、腫、痛、結(jié)節(jié)或損傷者。共納入患者557例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=278）和對照組（n=279）。兩組性別、年齡、穿刺部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 PICC 置管 置管人員均為我院PICC 專科護(hù)士，在床旁超聲引導(dǎo)下行PICC 穿刺置管，確保一次成功。待穿刺成功后采用不同護(hù)理方法，且囑咐患者定期來院接受導(dǎo)管維護(hù)。

1.2.2 對照組護(hù)理方法 采用傳統(tǒng)維護(hù)方法，置管后3M 敷貼完全覆蓋導(dǎo)管及固定翼，再用膠布呈“V”型交叉固定導(dǎo)管及敷貼，用膠布采用高舉平臺法固定輸液接頭。

1.2.3 觀察組護(hù)理方法 置管后，先把藻酸鈣敷料疊成方塊墊在固定翼與皮膚之間，再用3M 敷貼無張力覆蓋導(dǎo)管及固定翼，后用膠布呈“V”型交叉固定導(dǎo)管及敷貼，延長管及輸液接頭均采用高舉平臺法固定于敷貼上。7 d 內(nèi)敷料有松動、卷邊、潮濕等情況應(yīng)及時更換[3]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

研究對象自PICC 穿刺后，每日觀察穿刺部位并發(fā)癥情況，并專人登記在記錄表上。連續(xù)觀察7 d。此外，醫(yī)囑患者要每月定期復(fù)查，記錄PICC 留置時間及患者生存狀況。

穿刺點紅腫感染判定主要依據(jù)PICC 穿刺部位是否出現(xiàn)紅腫、結(jié)節(jié)或膿性分泌物。滲血根據(jù)滲血量[4]分為未滲血與滲血。依據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）2016版[5]在維護(hù)的過程中觀察穿刺處是否存在皮膚損傷。依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）[6]將疼痛等級分為：無痛、輕微疼痛及嚴(yán)重疼痛。記錄兩組PICC 置針期間的總花費和日均花費。對患者在PICC 置管期間護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布時計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩獨立樣本分析采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布時采用Mann-Whitney U 秩和檢驗分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺部位早、晚期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者穿刺部位早期并發(fā)癥紅腫感染、滲血人數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），晚期并發(fā)癥皮膚損傷人數(shù)顯著少于對照組（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者穿刺部位早、晚期并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.2 兩組患者PICC 留置時間及日均花費、總花費的比較

觀察組PICC 留置時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組日均花費少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組總共花費比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組PICC 置管時間及日均花費與總花費比較（元，）

表3 兩組PICC 置管時間及日均花費與總花費比較（元，）

注：PICC：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況與護(hù)理滿意比較

通過觀察術(shù)后恢復(fù)情況發(fā)現(xiàn)，觀察組在術(shù)后疼痛程度、有無粘連、愈合時間與瘢痕大小等方面均優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。此外，護(hù)理滿意度調(diào)查表明觀察組患者對護(hù)理滿意度高于對照組（P ＜0.05）。見表4～5。

3 討論

臨床上，多數(shù)腫瘤患者會使用PICC 置管，其有操作簡單、留置時間長的特點，且直接與上腔靜脈相通，能有效地減少因反復(fù)穿刺帶來的痛苦，使患者能夠更好地配合治療[7]。而在臨床當(dāng)中常常因為導(dǎo)管等長時間與皮膚接觸，使皮膚長期受壓，最終造成皮膚組織損傷[8]。

使用了透氣性較差的敷貼和膠布，容易出現(xiàn)潮濕相關(guān)性皮膚損傷，由于體質(zhì)原因個別患者也可出現(xiàn)接觸性皮炎，這大幅度地增加了并發(fā)癥發(fā)生的可能性[9]。采用加墊藻酸鈣傷口敷料護(hù)理方法能夠有效地減少PICC 并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過對比藻酸鈣敷料與普通敷料發(fā)現(xiàn)采用藻酸鈣敷料患者穿刺部位早期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。究其原因可能是藻酸鈣敷料內(nèi)含有海藻及鈣纖維，當(dāng)有大量的血液或膿性分泌物時，藻酸鈣敷料可促使Ca2+集結(jié)于傷口表面，Ca2+-Na+置換后形成凝膠狀物質(zhì)，從而縮短創(chuàng)面愈合的時間[10-11]，這種機(jī)制就會降低穿刺點大量滲血的可能性，從而抑制菌群生長[12]。目前，針對新型敷料的研發(fā)也受到國內(nèi)外學(xué)者廣泛的青睞[13-15]。Hill等[16]發(fā)現(xiàn)一種銀-海藻酸鹽涂層敷料，可減少神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)（NICU）患者PICC 感染。黃芬等[17]研究表明薄型泡沫敷料聯(lián)合藻酸鈣敷料可以預(yù)防PICC 置管早期并發(fā)癥。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（例）

表5 兩組患者護(hù)理滿意情況比較（例）

PICC 導(dǎo)管的長期放置會發(fā)生敷料下面的潮濕，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的相關(guān)性皮膚性損傷。而觀察組將延長管及輸液接頭置于藻酸鈣傷口敷料上，減少了膠布與皮膚的接觸面積，這就大大降低了皮膚損傷的可能性。當(dāng)然，治療花費也是患者所考慮的一個重要的因素。我們分別統(tǒng)計了單日平均花費，作為客觀評價患者的總體花費。盡管增加藻酸鈣敷料會使患者認(rèn)為加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但從日均花費成本和護(hù)理滿意度調(diào)查來看，采用節(jié)約成本的藻酸鈣敷料大大增加了患者的配合度。

目前，有研究[18-19]提示延續(xù)性護(hù)理在腫瘤患者置管期間減少并發(fā)癥中發(fā)揮積極作用。靜脈炎和靜脈血栓也是可能的并發(fā)癥[20-22]，這就提示我們臨床一線工作者在今后的研究工作中，制訂并完善統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而給出更多有效的護(hù)理方法降低PICC 置管并發(fā)癥。

綜上所述，使用藻酸鈣敷料效果顯著，可預(yù)防肺癌患者PICC 置管穿刺部位的各種并發(fā)癥，延長PICC置管時間，減少了患者的痛苦，值得臨床推廣。