米嘉希 李 萍 莊君龍

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210000

下肢深靜脈血栓指的是由于多種因素導(dǎo)致機(jī)體靜脈管腔產(chǎn)生血凝塊，對(duì)靜脈回流造成阻礙，產(chǎn)生疼痛、腫脹及淺靜脈怒張等癥狀[1]，部分患者會(huì)出現(xiàn)致命性肺栓塞，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重影響[2]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量及術(shù)后患者機(jī)體恢復(fù)迅速等優(yōu)勢，而被廣泛應(yīng)用于臨床。但該手術(shù)患者術(shù)中取截石位，易加重下肢靜脈血液瘀滯，且手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)對(duì)患者血管內(nèi)皮造成破壞，患者血液在高凝狀態(tài)下亦會(huì)增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[3-4]。目前，彈力襪已被廣泛應(yīng)用于預(yù)防手術(shù)患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，但由于彈力襪穿著不當(dāng)而造成的并發(fā)癥也屢有發(fā)生，因此應(yīng)制訂有效操作流程及標(biāo)準(zhǔn)[5]。在本研究中對(duì)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者給予梯度彈力襪標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程取得了顯著效果。結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2018年12月收治的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者168例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各84例。對(duì)照組年齡59～82歲，平均（69.32±5.37）歲；前列腺大小40～97 g，平均（72.63±6.24）g。觀察組年齡57～83歲，平均（68.45±6.30）歲；前列腺大小42～99 g，平均（73.06±6.32）g。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)彩超顯示靜脈血流流速正常；手術(shù)時(shí)間在1～2 h 之間，術(shù)后臥床時(shí)間在3～5 d；D-二聚體處于正常范圍；均經(jīng)Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中度風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有陳舊性血栓者；存在下肢皮膚病者；踝周直徑在18 cm 以下者；對(duì)梯度彈力襪過敏者；存在精神疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組于術(shù)前1 h 根據(jù)患者膝長型尺寸給予梯度彈力襪。觀察組實(shí)施梯度彈力襪標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。將梯度彈力襪的各要求以統(tǒng)一格式描述，自開始至結(jié)束實(shí)施全過程流程再造，量化評(píng)估患者病史、腿部評(píng)估、彈力襪的穿著方法、型號(hào)以及使用適應(yīng)癥與禁忌證等。見圖1。（1）術(shù)前管理。①執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。患者于術(shù)前1 d 的早上8:00實(shí)施梯度彈力襪標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，干預(yù)人員向患者及其家屬詳細(xì)講解該流程相關(guān)知識(shí)，并獲取其配合，使其了解梯度彈力襪的目的，并讓患者及其家屬簽署知情同意書。②測量腿圍。干預(yù)人員囑咐患者取仰臥位，完全放松雙下肢，用皮尺測量患者雙下肢大腿最大周長（cG）、小腿最大周長（cC）及腳踝最小周長（cB），并選擇患者合適彈力襪的型號(hào)及長度。③壓力及型號(hào)的選擇。采用彈力襪的一級(jí)預(yù)防，腳 踝處壓 力為（18±2）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。根據(jù)大腿周長選擇合適長度，若患者大腿近端周長在63.5 cm 以上則給予大腿長襪。根據(jù)小腿最長周長選擇合適型號(hào)，周長＜30.5 cm 者給予小號(hào)；周長30.5～＜38.1 cm 者給予中號(hào)，周長≥38.1 cm 者給予大號(hào)?；颊哌x擇時(shí)確保彈力襪不過松、過緊，對(duì)出現(xiàn)下肢水腫、消瘦情況者給予重新測量并相應(yīng)更換梯度彈力襪。④正確穿脫彈力襪。干預(yù)人員在術(shù)前2 h 協(xié)助患者取平臥位，并使床頭抬高20°～30°并保持5 min，以促進(jìn)其靜脈回流，然后觀察患者雙下肢是否存在異常，用一手伸入襪內(nèi)捏住襪頭6 cm 左右處，另一手將襪筒翻至襪跟部，并將襪筒展順，雙手拇指撐緊襪筒內(nèi)側(cè)，四指一同抓緊襪筒，將腳穿入襪筒。然后雙拇指撐緊襪筒與四指一同將其拉向腳踝，將襪筒順患者腿部逐漸翻向上提起，最后撫平襪身。在脫襪時(shí)雙拇指抓緊襪筒內(nèi)側(cè)，雙四指抓緊襪筒外側(cè)，一同協(xié)助將彈力襪向外翻，并逐漸脫下。在穿脫時(shí)避免指甲、首飾刮傷彈力襪。（2）術(shù)中管理。干預(yù)人員于術(shù)中檢查患者彈力襪的平整狀況，避免雙下肢過度外展和下垂。術(shù)后緩慢放平患者雙下肢，并順腳踝向上按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。（3）術(shù)后管理。患者回病房后再臥床期間每天早晨8:00穿著彈力襪，晚8:00脫彈力襪。在穿著前每日測量與記錄腿周徑，從而及時(shí)更換合適彈力襪。

1.3 觀察指標(biāo)

圖1 梯度彈力襪標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程圖

①下肢深靜脈血栓及腓腸肌疼痛發(fā)生率。干預(yù)人員每日觀察并記錄下肢深靜脈血栓及腓腸肌疼痛的發(fā)生情況。②D-二聚體。干預(yù)人員于術(shù)后5 d 抽取患者靜脈血以檢測D-二聚體水平。③下肢血流速度。干預(yù)人員術(shù)后5～7 d 監(jiān)測患者雙下肢血流流速，包括股淺靜脈及腘窩靜脈血流流速。④下肢皮膚溫度。干預(yù)人員術(shù)后每日用紅外線體溫槍測量患者雙足背皮膚溫度，30 s/次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢深靜脈血栓及腓腸肌疼痛發(fā)生率比較

觀察組下肢深靜脈血栓及腓腸肌疼痛發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組下肢深靜脈血栓及腓腸肌疼痛發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組D-二聚體比較

觀察組術(shù)后D-二聚體水平為（211.68±20.94）ng/mL，低于對(duì)照組的（413.87±22.63）ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=60.104，P=0.000）。

2.3 兩組下肢血流速度及下肢皮膚溫度比較

觀察組術(shù)后雙下肢股淺靜脈及腘窩靜脈血流流速均高于對(duì)照組，且觀察組雙下肢皮膚溫度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組下肢血流速度及下肢皮膚溫度比較（）

表2 兩組下肢血流速度及下肢皮膚溫度比較（）

3 討論

下肢深靜脈血栓作為手術(shù)患者的高發(fā)并發(fā)癥，有相關(guān)研究[6-7]結(jié)果提示，外科手術(shù)患者若未經(jīng)有效預(yù)防措施發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率為10%～40%。術(shù)前禁飲食、術(shù)中截石位、高齡、術(shù)后膀胱沖洗及手術(shù)創(chuàng)傷等均為誘發(fā)下肢深靜脈血栓的高危因素。因此于圍術(shù)期應(yīng)給予患者有效干預(yù)措施加以預(yù)防[8]。國外權(quán)威機(jī)構(gòu)最新修訂的預(yù)防下肢深靜脈血栓指南[9]表明，針對(duì)潛在下肢深靜脈血栓發(fā)生率較高的出血性高?；颊?，采用物理預(yù)防措施的效果更佳，可有效降低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率[10-12]。梯度彈力襪是根據(jù)壓力梯度設(shè)計(jì)，使腳踝部位壓力最高并逐漸向上遞減壓力，以收縮小腿肌肉對(duì)血管腔加壓，從而促使下肢靜脈回流至患者心臟[13-14]。但目前尚無梯度彈力襪的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，在本研究中通過制訂梯度彈力襪標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后患者中取得了顯著效果。

本研究結(jié)果提示，觀察組下肢深靜脈血栓及腓腸肌疼痛發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。提示梯度彈力襪標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程可有效預(yù)防經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者發(fā)生下肢深靜脈血栓及腓腸肌疼痛。分析原因主要為，改模式能夠?qū)⑻荻葟椓σm干預(yù)的細(xì)節(jié)量化，并將標(biāo)準(zhǔn)操作流程引入實(shí)際護(hù)理工作中，控制關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)[14-15]，給予操作干預(yù)制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使干預(yù)人員能夠盡早進(jìn)入工作狀態(tài)。本研究所制訂的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程是參考預(yù)防下肢深靜脈血栓指南、相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及文獻(xiàn)，并結(jié)合實(shí)際臨床狀況制訂的統(tǒng)一操作方法及步驟，其不僅細(xì)化各穿脫彈力襪的各操作步驟，并輔以流程圖，使干預(yù)人員能夠圖文并茂，理解更為深刻，因此實(shí)際臨床指導(dǎo)性更強(qiáng)[16-17]。干預(yù)人員通過該操作流程實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)，患者最終下肢深靜脈血栓及腓腸肌疼痛發(fā)生率均顯著降低[18]。此外，本研究中觀察組術(shù)后D-二聚體水平顯著低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后雙下肢股淺靜脈及腘窩靜脈血流流速均高于對(duì)照組，且觀察組雙下肢皮膚溫度均高于對(duì)照組（P ＜0.05）。提示梯度彈力襪標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程可有效促進(jìn)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者下肢血液回流，改善其血液高凝狀態(tài)，分析其原因主要為該標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程能夠?qū)Υ┟搹椓σm過程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作，固定最優(yōu)化操作流程，使干預(yù)人員能夠有所依據(jù)地開展預(yù)防工作，有效避免了操作的隨意性[19-20]。且梯度彈力襪標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程各步驟詳細(xì)而清晰，有利于干預(yù)人員理解并執(zhí)行，方便干預(yù)人員在實(shí)際工作中隨時(shí)查看及指導(dǎo)患者，確保高效工作，因此可使梯度彈力襪的作用最大化[21]。

綜上所述，梯度彈力襪標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程可有效預(yù)防經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生，降低腓腸肌疼痛發(fā)生率及D-二聚體水平，同時(shí)可提高下肢靜脈血流速，提升下肢皮膚溫度，值得推廣。