王 斌應(yīng) 藝裘 磊

1 浙江省慈溪市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 慈溪 315300

2 云南中醫(yī)藥大學(xué) 云南 昆明 650500

林吉品主任中醫(yī)師系第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作40余年，主攻中醫(yī)脾胃疾病，積累了豐富的經(jīng)驗。筆者有幸隨診數(shù)年，受益匪淺，現(xiàn)將其治療脾胃病的臨床經(jīng)驗概述如下。

1 脾胃病的理論淵源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》從解剖、生理、病理等方面論述了脾胃，為后世診治脾胃病奠定了基礎(chǔ)。《素問·刺禁論》指出：“藏有要害，不得不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！迸K腑的氣機升降出入有賴于脾胃的轉(zhuǎn)樞，脾胃與其余臟腑相互影響。林師臨證時也十分重視脾胃與其他臟腑的關(guān)系。

張仲景在《金匱要略》中提出“四季脾旺不受邪”，脾胃健旺，氣血生化之源充足，則五臟六腑得以營養(yǎng)，機體強壯，能抵御外邪的入侵[1]?！秱摗氛J(rèn)為胃氣的盛衰決定著傷寒病證的發(fā)生、傳變與發(fā)展[2]。林師在臨床治療中多配伍益氣健脾的藥物，顧護中焦，以達(dá)到扶正祛邪的目的。

李東垣在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》脾胃理論的基礎(chǔ)上，對脾胃的生理特點、脾胃病的病理性質(zhì)、治療方法有了更全面的認(rèn)識[3]。他在《脾胃論》中提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，也就是說脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病生。

葉天士既繼承了仲景顧護胃陰的思想，又得到東垣補脾升陽治療脾陽不足的啟發(fā)，針對“脾陽不虛，胃有燥火”的患者，首創(chuàng)胃陰學(xué)說，使脾胃學(xué)說更加完善[4]。

2 對脾胃病病因病機的認(rèn)識

2.1 外邪入侵：脾喜燥而惡濕，為太陰濕土之臟，胃喜潤而惡燥，為多氣多血之腑。外感六淫皆能侵害脾胃致病，但以燥邪、濕邪為重，燥邪傷及胃陰，津液受損，胃腑失于濡養(yǎng)，胃氣上逆，導(dǎo)致胃脘不適、呃逆、嘔吐，濕為陰邪易傷脾陽，脾陽受遏，濕阻中焦，難以升清，氣機升降失常導(dǎo)致嘔吐、泄瀉。

2.2 情志不遂：《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“思傷脾”，現(xiàn)代人工作生活壓力較大，易思慮過度，脾氣郁結(jié)，久則傷正，運化失常，則會出現(xiàn)食少納呆，胸脘痞滿，腹脹便溏等癥。同時，脾胃病的病情也會伴隨著情志改變。

2.3 飲食不節(jié)：《醫(yī)經(jīng)溯洄集·內(nèi)傷余議》指出：“夫饑餓不飲食者，胃氣空虛，此為不足，因失節(jié)也。飲食自倍，而停滯者，胃氣受傷，此不足之中兼有余，亦失節(jié)也。以受傷言，則不足，以停滯言，則有余矣?！闭f明食滯胃脘是引起脾氣虛的重要原因，脾虛則無以升清，從而導(dǎo)致腹脹、納呆、呃逆、大便不暢等癥。

2.4 瘀血內(nèi)阻：脾胃病日久，久病傷氣，氣虛則無力推動血行，導(dǎo)致氣虛血瘀，阻滯中焦，不通則痛。久病入絡(luò)，亦可由氣及血，導(dǎo)致氣滯血瘀，臨床癥見胃脘部刺痛，夜間痛甚，痛處固定不移。

2.5 脾氣虛弱：患者素體虛弱或年老體衰，或勞倦所致脾氣虛，甚至脾陽虛，脾虛失于健運，導(dǎo)致脾胃虛弱，從而影響胃的腐熟水谷功能，易出現(xiàn)胃痛、便秘等癥。

3 林師治療脾胃病經(jīng)驗

3.1 順其升降：人體臟腑的功能活動、氣血津液的化生都離不開氣機升降出入，脾胃為人體氣機升降之樞紐，故林師認(rèn)為在調(diào)治脾胃病時以升降結(jié)合尤為重要，二者相輔相成，中焦升降相對平衡，則運化受納正常。

案1：余某，女，34歲。2018年2月2日初診?；颊哌滥?、胃脘脹滿數(shù)月，近1周因情志不暢加重，呃聲連連，伴有噯氣，胃脘脹滿、稍有疼痛，脅肋部不適，大便不暢，眠差，經(jīng)行量少。舌紅、苔薄白，脈左寸關(guān)濡弦上沖，右關(guān)濡弦。胃鏡示：慢性淺表性胃炎，胃底小息肉。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：呃逆（氣機郁滯證）。治法和胃平肝，順氣解郁。處方：旋覆花、扁豆衣、絲瓜絡(luò)各10g，蘇梗、佩蘭、預(yù)知子各12g，桑枝、生瓦楞子（先煎）、金蕎麥各15g。7劑。水煎服。日1劑，早晚分服。二診：呃逆好轉(zhuǎn)，胃脘脹滿明顯減輕，大便轉(zhuǎn)暢，經(jīng)行量少。舌紅、苔薄，脈左寸關(guān)濡浮，右關(guān)濡弦。前方加連翹、僵蠶、生龍骨、生牡蠣以散結(jié)、安神。再進7劑。三診：呃逆明顯好轉(zhuǎn)，胃脘不適基本未作，大便成形，日1次，經(jīng)量較前增多，上方加減繼服1周，囑患者保持心情舒暢。

按：患者呃逆、噯氣、大便不暢，提示氣機不暢，升降失調(diào)，選用旋覆花、蘇梗理氣，扁豆衣、佩蘭和胃醒脾，桑枝、絲瓜絡(luò)、生瓦楞子、金蕎麥通絡(luò)散結(jié)，胃氣以通為順，選用預(yù)知子疏肝理氣，使得肝氣通達(dá)。諸藥配伍，脾氣升、胃氣降，氣機暢達(dá)，則病情自愈。

3.2 平調(diào)五臟：林師在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)五臟不和則脾胃不安，例如肝脾不和導(dǎo)致泄瀉，肺氣失宣導(dǎo)致胃氣不降，腎陽虧虛導(dǎo)致脾陽不足等。因此，林師在治療脾胃病時強調(diào)從肝、肺、腎論治，靈活運用疏肝理脾、宣暢肺氣、補腎益脾等方法，皆取良效。

案2：黃某，男，39歲。2018年2月23日初診。患者半年前因工作原因?qū)е率?，?shù)月來胃脘脹滿，偶有上腹部隱痛，伴噯氣，大便偏稀，納食一般。舌胖質(zhì)濁、苔薄膩，脈左寸濡，右尺弦濡。胃鏡示：反流性食管炎；超聲示：輕度脂肪肝，膽囊壁毛糙。西醫(yī)診斷：反流性食管炎；頑固性失眠。中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝郁氣滯證）；不寐。治法疏肝理脾。處方：黨參、紅藤、茯神、預(yù)知子、絲瓜絡(luò)各12g，白術(shù)、首烏藤、炒谷芽、炒麥芽各15g，炙甘草3g，浙貝母、合歡皮各10g。7劑。水煎服，日1劑，早晚分服，睡前服。二診：患者訴睡眠有所改善，胃脘部無明顯不適，大便偏稀，舌稍胖齒痕、苔薄，脈左寸關(guān)濡，右尺弦。前方加減繼服。

按：由于情志因素，常引起食欲不佳、大便溏薄等脾胃病癥狀。由此可見，不寐與與心、肝、脾三臟關(guān)系密切。脾胃升降失常，清陽不升，濁氣不降，則失眠頭重，頭暈胸悶。脾胃正常化生血液，則心有所主。本例通過疏肝理脾調(diào)整全身臟腑氣機，病因得除，癥狀得緩。

3.3 用藥輕靈：林師認(rèn)為，臨床上有一部分脾胃病病延日久，久病易耗傷陰液，甚至陰損及陽，故用藥宜輕靈，清熱不可純用苦寒以免傷及脾氣，理氣不可過用芳香溫燥以免傷及胃陰，養(yǎng)陰不可過于滋膩以免助濕。治療上應(yīng)配伍甘涼柔潤的藥物以滋養(yǎng)胃陰，如麥冬、玉竹、沙參等。

案3：魯某某，女，39歲。2018年1月26日初診?；颊呶鸽洳皇?，間斷反酸、燒心數(shù)月，近日因飲食生冷再次發(fā)作?；颊哂新晕s性胃炎病史10余年，就診時胃脘部脹滿，反酸、燒心，口干，夜間為甚，下肢怕冷，不欲飲食，大便干結(jié)，經(jīng)行量少，夜寐不佳，夢多，舌紅質(zhì)稍濁、苔薄，脈左關(guān)緩尺偏弱、右關(guān)濁。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞（寒熱互結(jié)證）。治法甘潤化痰，養(yǎng)血滋腎。處方：南沙參、黑豆衣、蘇梗各12g，煅瓦楞子、槲寄生、首烏藤、酸棗仁、炒谷芽、炒麥芽各15g，扁豆衣10g。7劑，水煎服。日1劑，早晚分服。1周后隨診，患者訴胃脘轉(zhuǎn)舒，反酸、燒心亦減，大便正常，前方繼服，囑患者避免進食辛辣生冷性食物。

按：患者有多年慢性萎縮性胃炎病史，久病耗損胃陰，因飲食生冷發(fā)病，寒邪凝肺，肺失肅降，導(dǎo)致胃腑不通，引起脹滿、反酸等不適。選用南沙參、酸棗仁養(yǎng)陰潤燥，煅瓦楞子止酸化痰，扁豆衣健脾化濕，蘇梗理氣寬中，槲寄生祛風(fēng)勝濕，黑豆衣養(yǎng)血祛風(fēng)，首烏藤養(yǎng)血安神、祛風(fēng)通絡(luò)，炒二芽健脾開胃，全方共奏養(yǎng)血滋陰、酸甘化陰之效。

3.4 善用經(jīng)方：林師十分推崇經(jīng)方組方立意，認(rèn)為其方證對應(yīng)，藥簡效宏。然臨床用藥，師其法而不泥其方，重視配伍加減，尤其是結(jié)合江南人群多虛、多瘀、多濕的體質(zhì)特點，適當(dāng)化裁，常能取得較好的臨床療效。

案4：張某某，男，53歲。2018年3月19日初診?；颊呶鸽洳皇?，脹悶脅痛，晨起口苦咽干1月余，時善嘆息。素有慢性胃炎史，進食油膩后口苦加重，情緒時有起伏，夜寐多夢，舌紅質(zhì)稍濁、苔薄黃，脈左關(guān)弦右關(guān)濡。胃鏡示：慢性淺表性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞（肝脾不和證）。治法調(diào)肝和脾。處方：醋柴胡、炒黃芩、炒黨參、八月札各12g，姜半夏、蘇梗各10g，炙甘草3g，綠梅花6g，炒谷芽、炒麥芽各15g。7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。藥后患者訴胃脹好轉(zhuǎn)，脅痛減輕，口苦較前減輕，夜寐好轉(zhuǎn)。

按：肝脾同處中州，土壅則木郁，木郁則土滯，肝脾不和，肝不能升于左路，則脘痛脅脹，胃不能降于右路，則口苦咽干，林師借用小柴胡湯法，調(diào)和肝脾之氣機，減姜之熱，棗之膩，加用綠梅花、八月札、蘇梗等輕靈之品，調(diào)肝木和脾土，氣機一調(diào)，諸癥可緩。

4 小結(jié)

本文總結(jié)了林吉品主任中醫(yī)師治療脾胃病方面的臨床經(jīng)驗，從理論淵源、病因病機、臨證特點、驗案介紹等幾個方面系統(tǒng)闡述了林師運用氣機升降、平調(diào)五臟、用藥輕靈、善用經(jīng)方等治療脾胃病的特色。為中醫(yī)藥臨床醫(yī)生治療脾胃病提供了思路和參考。