●陳斌賓 范春香

蔣寶素先生，晚清名醫(yī)，生于乾隆五十九年甲寅（公元1794年），江蘇鎮(zhèn)江丹徒人，出身岐黃世家，并拜名醫(yī)王九峰先生為師。后世稱(chēng)其為“清朝十四名醫(yī)之一”。國(guó)醫(yī)大師朱良春先生稱(chēng)其“一生好學(xué)，博聞強(qiáng)識(shí)，采擷百家，折衷至當(dāng)，而又能抒發(fā)新意，頗多創(chuàng)見(jiàn)”[1]?！秵?wèn)齋醫(yī)案》[2]是先生集40年臨床診治之精華撰著而成，筆者因于國(guó)醫(yī)大師朱良春先生文中的高度評(píng)價(jià)而仔細(xì)研讀該書(shū)，啟迪良多，試用于臨床，受益匪淺。惜乎《問(wèn)齋醫(yī)案》一書(shū)流傳不廣，知之者不多，研究者更少。今擇先生運(yùn)用脾腎雙補(bǔ)法之診治經(jīng)驗(yàn)作一初探。

1 脾腎雙補(bǔ)法為家學(xué)淵源

通觀全書(shū)，本書(shū)共載案802則，分為五卷，為心、脾、肺、腎、肝五部，合火、土、金、水、木五行，共四十三門(mén)?！懊堪赶日涿笳撝?，類(lèi)聚諸家之說(shuō)，參以經(jīng)史子集之言，別是非，定從違，必符經(jīng)旨而后已?！毕壬覍W(xué)淵源，在該書(shū)中多次引用其父椿田先生所著《椿田醫(yī)話(huà)》一書(shū)中的家傳方，經(jīng)檢索達(dá)90余個(gè)方劑。其中最為突出的有“《醫(yī)話(huà)》脾腎雙補(bǔ)丸”一方及其所反映的治療經(jīng)驗(yàn)。先生在治療泄瀉、痰飲、腫脹、痞滿(mǎn)、哮喘、癆瘵、中風(fēng)、風(fēng)眩以及婦科雜病等案中，反復(fù)使用，切實(shí)體現(xiàn)了先生運(yùn)用脾腎雙補(bǔ)一法的豐富經(jīng)驗(yàn)。

先生家傳《椿田醫(yī)話(huà)》中“脾腎雙補(bǔ)丸”組方為：人參、黃芪、冬白術(shù)、炙甘草、制半夏、陳橘皮、云茯苓、廣木香、當(dāng)歸身、酸棗仁、遠(yuǎn)志肉、大熟地、粉丹皮、建澤瀉、懷山藥、山萸肉。該方以歸脾湯、六君子湯、六味地黃丸加減而成。歸脾湯心脾同治，重在補(bǔ)脾，氣血并補(bǔ)，重在補(bǔ)氣；二陳湯燥化之中寓行運(yùn)之法，重在治脾以消痰；六味地黃丸“三補(bǔ)”與“三瀉”相伍，以補(bǔ)為主。腎肝脾三臟兼顧，以滋腎精為主，融為一方，共為脾腎雙補(bǔ)之功。作者將之用于哮喘穩(wěn)定期“哮喘已平，濁痰亦豁”，予以“培補(bǔ)脾腎，以求其本，褚侍中、李東垣補(bǔ)脾腎各有爭(zhēng)先之說(shuō)，莫若雙補(bǔ)、并行不悖為妙?！斌w現(xiàn)了“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，脾腎雙補(bǔ)，先天、后天并行不悖。

2 脾腎雙補(bǔ)法應(yīng)用擷英

2.1 泄瀉論治經(jīng)驗(yàn)《內(nèi)經(jīng)》曰：“濕勝則濡瀉。”[3]王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰：“腎者，胃之關(guān)。關(guān)門(mén)不利，聚水生病?！盵4]先生認(rèn)為老年或者久病之后，泄瀉不止或者反復(fù)發(fā)作，均是因?yàn)槠⒛I久虧，腎虛則胃關(guān)不固，脾虛則傳化失常，因而導(dǎo)致水谷精微之氣不能上升，反從下降，有降無(wú)升，所以泄瀉。頻年泄瀉，脾腎久虧，予以“大熟地、人參、冬白術(shù)、懷山藥、炮姜、炙甘草、山萸肉、云茯苓、制附子、油肉桂”。素患洞瀉，大產(chǎn)之后，脾腎雙虧，完谷不化，認(rèn)為“脾主運(yùn)化，屬土，賴(lài)火以生，火虛不能生土，土虛無(wú)以運(yùn)化精微。胃能容納，脾不健運(yùn)，腎火不足可知?！庇枰浴按笫斓?、東洋參、冬白術(shù)、石榴皮、炙甘草、煨木香、訶子肉、制附子、油肉桂、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、懷山藥、山萸肉、云茯苓”。羅國(guó)綱《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》論治泄瀉十法[5]中第八法“溫腎”一條曰：“腎主二便，封藏之本，雖屬水位，真陽(yáng)寓焉，脾虛者，補(bǔ)腎之陽(yáng)，火以生土也。”可謂所見(jiàn)略同。

2.2 痰飲論治經(jīng)驗(yàn)先生認(rèn)為痰猶亂世之盜賊，即治世之良民，無(wú)非精血、津液、脂膏之所化也，法當(dāng)安撫。爰以脾腎雙培為主。后世以脾為生痰之源，肺乃貯痰之器，然五液皆屬于腎，化生于胃，當(dāng)以脾腎為生痰之源，肺胃乃貯痰之器。痰飲蘊(yùn)積中州，逢濕土司令舉發(fā)。當(dāng)腎水上泛，脾液倒行，見(jiàn)涎沫上溢，食少運(yùn)遲，嘔吐，咽干，脈弦無(wú)力。予以扶脾固腎以杜生痰之源，用六君子湯、六味地黃丸合方加減?！读_氏會(huì)約醫(yī)鏡·論痰飲》曰：“是脾為生痰之源，故治痰先治脾。脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣。雖然人但知痰之標(biāo)在脾，而不知痰之本在腎。腎有陰陽(yáng)，陽(yáng)虛則水泛為痰，痰清而稀。陰虛則火動(dòng)，火結(jié)為痰，痰稠而濁。稠者為痰，稀者為飲?！盵5]均認(rèn)為痰飲之證，源乎脾腎。

而于風(fēng)痰上擾之證，在病機(jī)方面先生認(rèn)為《經(jīng)》以諸風(fēng)掉眩皆屬于肝，肝木化風(fēng)，風(fēng)主動(dòng)搖故也。木從風(fēng)化，必由腎水虛衰，水不涵木，木復(fù)克土，土虛則津液不歸正化，脾濕郁而生痰，風(fēng)振痰升，上擾清虛之所。在治療方面，痰本津液、精血之所化，必使血、液各守其鄉(xiāng)方為治痰大法，若但攻痰，旋攻旋化，勢(shì)必攻盡血、液、脂膏而后已。治病求本，滋苗灌根。法當(dāng)壯水生木，崇土生金。木欲實(shí)，金以平之；木欲動(dòng)，土以安之，木平則風(fēng)息，中土無(wú)傷，脾健則痰清，化機(jī)自轉(zhuǎn)。陰平陽(yáng)秘，精神乃治。方用大熟地、鹿茸、人參、云茯苓、山萸肉、懷山藥、陳橘皮、芡實(shí)粉、金櫻子皮、冬白術(shù)、炙甘草、制半夏。而風(fēng)眩之證癥見(jiàn)“臍氣動(dòng)，筋惕肉瞤?！币嗾J(rèn)為“陰虧氣餒，法當(dāng)脾腎雙培?！币詺w脾合六味加減：大熟地、懷山藥、山萸肉、云茯苓、人參、綿黃芪、冬白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸身、酸棗仁、遠(yuǎn)志肉、龍眼肉。

而對(duì)于痰飲阻滯經(jīng)絡(luò)，疼痛進(jìn)退，反復(fù)不愈，正如《東醫(yī)寶鑒》所說(shuō)：“痰飲流注，肢節(jié)疼痛，類(lèi)風(fēng)證”[6]?！读质匣钊虽涱?lèi)編》曰：“若下焦衛(wèi)氣不足，則勢(shì)不悍疾，亦無(wú)論風(fēng)火寒濕，其痰隨之滯于四末分肉之中，為麻木不仁，為關(guān)節(jié)不利，此脾腎所轄之地也。”[7]先生認(rèn)為其病機(jī)“乃氣血源流不暢，濕痰凝結(jié)經(jīng)絡(luò)之間，營(yíng)衛(wèi)循環(huán)道阻，所謂痛則不通是也?！碧禐橹尾≈畼?biāo)，非受病之本。在治療上應(yīng)“治其所以生痰之源則痰自清，當(dāng)培脾腎為主。”藥用“人參、茯神、冬白術(shù)、當(dāng)歸身、黃郁金、大白芍、制香附、熟棗仁、遠(yuǎn)志肉、煨木香、懷山藥、龍眼肉、生姜、大棗”。

2.3 腫脹論治經(jīng)驗(yàn)對(duì)于腫脹的病機(jī)，先生認(rèn)為“腎統(tǒng)諸經(jīng)之水，肺司百脈之氣，脾為中土之臟。腎虛不能約水，肺虛不能行水，脾虛不能制水，泛溢皮膚則腫，流注臟腑則脹。”在治療上則“脾土非腎火不生，肺金非脾土不長(zhǎng)，補(bǔ)脾必先補(bǔ)腎，腎為先天之本，補(bǔ)腎宜兼補(bǔ)脾，脾為生化之原。治水必先治氣，氣化水亦化。治氣宜兼治水，水行氣亦行。此脾腎氣水之難分，而治當(dāng)兼顧?！毕壬诎钢徐`活運(yùn)用《金匱》腎氣湯，可謂經(jīng)驗(yàn)豐富[8]。附子、肉桂以補(bǔ)陰中之火；熟地、山藥、山萸、牛膝以益陰中之水；茯苓、澤瀉、車(chē)前以利陰中之濕，能使氣化于精。即所以治肺補(bǔ)火生土；即所以治脾壯水通竅；即所以治腎補(bǔ)而不滯、利而不伐?！读_氏會(huì)約醫(yī)鏡·論腫脹》曰：“病為脾、肺、腎三臟相干之癥。蓋水為至陰，其本在腎。水化于氣，其標(biāo)在肺。水惟畏土，其制在脾?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“腎為胃關(guān)。關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也……治者惟補(bǔ)命門(mén)之火，使下焦之真氣得行，始能傳化。滋腎中之水，使下焦之真水得位，始能分清。水雖制于脾，實(shí)則統(tǒng)于腎，腎本水藏，元陽(yáng)寓焉。命門(mén)火衰，不能自制陰寒，溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽(yáng)精化為水，故水腫有屬火衰者。法當(dāng)暖中州，溫下焦。俾少火生氣，上蒸脾土，元陽(yáng)復(fù)而陰翳消，三焦有所稟命，決瀆得宜，水道自通?！盵5]先生之案即為佐證。

2.4 病后調(diào)治經(jīng)驗(yàn)先生治“諸癥悉退，眠食俱安，精神復(fù)振，惟?肉全消未復(fù)”，認(rèn)為“癥乃陰陽(yáng)兩損，脾腎雙虧。五臟之傷，窮必及腎，故當(dāng)治腎為主。東垣又謂補(bǔ)腎宜先補(bǔ)脾，以脾為生化之源。褚侍中以補(bǔ)脾當(dāng)先補(bǔ)腎，以腎為先天之本。用此觀之，脾腎雙補(bǔ)，一以貫之為是?！彼幱谩肮?、附、制熟地、懷山藥、山萸肉、人參、鹿茸、枸杞子、當(dāng)歸身、云茯苓、炙甘草、冬白術(shù)、酸棗仁、遠(yuǎn)志肉”。

治“哮喘已平，濁痰亦豁”之哮喘穩(wěn)定期，先生認(rèn)為“當(dāng)培補(bǔ)脾腎，以求其本，褚侍中、李東垣補(bǔ)脾腎各有爭(zhēng)先之說(shuō)，莫若雙補(bǔ)、并行不悖為妙。即以《醫(yī)話(huà)》脾腎雙補(bǔ)丸主之?！倍岸觳蛔悖⒛I雙虧，馴致風(fēng)伏肺經(jīng)，哮喘屢發(fā)”者，亦以六味、六君加減，守常調(diào)治。以其“不扶其土無(wú)以生金，不固其下無(wú)以清上。法當(dāng)固腎扶脾為主，清上實(shí)下輔之”也。

治赤白帶下，諸癥悉退，二氣久傷未復(fù)，當(dāng)以陰陽(yáng)兩補(bǔ)，脾腎雙培，以善其后。用“大熟地、懷山藥、山萸肉、粉丹皮、福澤瀉、赤茯苓、人參、冬白術(shù)、炙甘草、綿黃芪、當(dāng)歸身、酸栆仁、遠(yuǎn)志肉、廣木香、生姜、大栆、龍眼肉?！?/p>

2.5 經(jīng)水不通論治經(jīng)驗(yàn)婦人經(jīng)血與乳，俱由脾胃所生。先生治“年甫稔六，經(jīng)尚未通，飲食不甘，形神不振”，認(rèn)為“二天不足，脾腎雙虧，腎不藏精，脾不化血，馴致奇經(jīng)下?lián)p，沖任無(wú)權(quán)。沖為血海，任主胞胎，源頭不暢，生氣不來(lái)，以故不孕，非暗經(jīng)可比。脈來(lái)弦數(shù)無(wú)神。不可憂(yōu)勞、動(dòng)怒。治此大法，脾腎雙培，二天兼補(bǔ)?！彼幱茫捍笊亍⑷藚?、冬白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸身、大白芍、川芎、懷牛膝、柏子仁、懷山藥、山萸肉、云茯苓。

3 討論

先生治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，每案病情分析，必有符合《經(jīng)》旨，用藥均有出處，章法井然，用藥精當(dāng)?？v觀先生對(duì)于脾腎雙補(bǔ)一法的運(yùn)用，充分體現(xiàn)了治病求本的思想。對(duì)于諸多病證，均一一分析，務(wù)求有理有據(jù)，使患者信服，從學(xué)者亦知其所以然。

縱觀先生運(yùn)用脾腎雙補(bǔ)之各案，主要分為四個(gè)方面。一是論治水濕所致疾病，強(qiáng)調(diào)腎為胃之關(guān)，關(guān)門(mén)不利，則聚水生病。在治療上，認(rèn)為“腎統(tǒng)諸經(jīng)之水，肺司百脈之氣，脾為中土之臟。腎虛不能約水，肺虛不能行水，脾虛不能制水”，強(qiáng)調(diào)肺、脾、腎同調(diào)才能充分恢復(fù)全身上下水液調(diào)節(jié)機(jī)制。二是在痰飲的論治方面，強(qiáng)調(diào)脾腎為生痰之源，肺胃為貯痰之器，四個(gè)臟腑在痰飲的發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制中具有緊密聯(lián)系，在治療上也應(yīng)該同時(shí)兼顧，不分先后，一以貫之。三是強(qiáng)調(diào)脾腎雙補(bǔ)在調(diào)節(jié)氣血生化之源方面的重要作用。對(duì)于大病、久病之后，或化源不足所致經(jīng)水不通，均以脾腎雙補(bǔ)為法。四是用藥中正平和，不尚奇險(xiǎn)，不急于求功，緩圖其治，補(bǔ)脾總以四君子、六君子、補(bǔ)中益氣、歸脾湯等為主，補(bǔ)腎則以六味、金匱腎氣丸等方為主，所選藥物均尋常易得之品，組方法度謹(jǐn)嚴(yán)，平常之中蘊(yùn)含大美。