●葉夢(mèng)琪 唐 勇 安明偉 江先勝 王 娜 李炳輝 湯盧偉 王艷茹

手術(shù)是治療混合痔最常用且有效的方式之一，然而術(shù)后疼痛是手術(shù)治療最常見的并發(fā)癥[1]。研究表明，混合痔術(shù)后有中、重度疼痛的患者占總?cè)藬?shù)的65%[2]這給患者造成了極大的生理及心理陰影。疼痛產(chǎn)生的原因有以下幾點(diǎn)：一、在齒線以下的外痔，因?yàn)槭芗股窠?jīng)的支配，對(duì)痛覺較為敏感[3]。二、混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)是開放性有創(chuàng)創(chuàng)面，這會(huì)對(duì)皮膚黏膜產(chǎn)生較大的刺激，且在行該手術(shù)時(shí)由于肛管皮膚的損傷，內(nèi)痔結(jié)扎時(shí)局部黏膜缺血壞死導(dǎo)致炎性介質(zhì)的釋放，引起炎癥反應(yīng)，兩者共同作用下不但刺激傷害感受器，并且導(dǎo)致周圍神經(jīng)敏感，造成了組織的痛閾降低，痛覺敏感[4-7]。

目前在臨床上針對(duì)混合痔術(shù)后疼痛的治療方法中，西醫(yī)療法有：鎮(zhèn)痛藥物治療，麻醉藥物治療，麻醉方法改良，術(shù)后鎮(zhèn)痛方式改進(jìn)等方式；中醫(yī)療法有：口服湯藥，外用藥物，針灸治療，耳穴等[8-9]。其中穴位埋線由于操作簡(jiǎn)便，作用持久，免去經(jīng)常扎針的痛苦和時(shí)間，成為混合痔術(shù)后疼痛患者較為青睞的治療方法[10]?，F(xiàn)代穴位埋線用于混合痔術(shù)后疼痛的臨床研究越來越多，但大多研究缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量控制，且樣本量有限，因此，其確切療效尚待證實(shí)。本研究旨在對(duì)該類文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格系統(tǒng)分析，以期獲得穴位埋線治療混合痔術(shù)后疼痛的療效和安全性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：以穴位埋線為主治療混合痔術(shù)后疼痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無論是否采用盲法，語種限中、英文；②研究對(duì)象：明確為混合痔術(shù)后疼痛患者，患者年齡、性別、病程病例來源不限；③干預(yù)方法：實(shí)驗(yàn)組采用穴位埋線，或在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用穴位埋線；對(duì)照組采用常規(guī)療法或空白對(duì)照；④結(jié)局指標(biāo)：VAS疼痛評(píng)分、有效率、不良反應(yīng)發(fā)生情況、安全性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①納入對(duì)象有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；②干預(yù)方法使用泡過中藥的羊腸線；③同一研究數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)，取首次發(fā)表即取發(fā)表時(shí)間最早的，若為翻譯成英文的，則選取原始中文文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略本研究以“痔”“術(shù)后疼痛”“埋線”為中文關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，以“Postoperative pain of hemorrhoid”“Catgut implantation”/“Acupoint embedding”為關(guān)鍵字進(jìn)行外文文獻(xiàn)檢索。僅進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：Cochrane圖書館、Pubmed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)(WF)、維普網(wǎng)(VIP)等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索的起止日期為各數(shù)據(jù)庫(kù)的最早起始日期至檢索時(shí)間為建庫(kù)至2018年9月10日。文獻(xiàn)的發(fā)表類型及不限，語種限中文或英文。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)每篇報(bào)告的臨床試驗(yàn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)“偏倚風(fēng)險(xiǎn)”來進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生、分配隱藏實(shí)施、盲法的應(yīng)用、數(shù)據(jù)完整性、有無結(jié)果的選擇性報(bào)告和其他偏倚來源共6條進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估。對(duì)于每個(gè)條目，如果滿足則意味著低風(fēng)險(xiǎn)（low risk）；不滿足則意味著高風(fēng)險(xiǎn)（high risk）；當(dāng)文獻(xiàn)中未報(bào)告足夠的信息讓我們對(duì)相應(yīng)條目做出明確的判斷時(shí)，則將該條目定為不清楚（unclear），意味著中度風(fēng)險(xiǎn)。此外，還根據(jù)對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本含量估計(jì)、組間可比性和結(jié)局指標(biāo)的選擇等進(jìn)行評(píng)估。

1.5 資料提取與分析由2位研究者分別單獨(dú)按照設(shè)計(jì)的資料提取表進(jìn)行資料提取并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，任何不一致的質(zhì)量評(píng)價(jià)都要通過討論達(dá)到意見一致，如有分歧則通過第3位研究人員協(xié)助解決分歧，并以該研究人員的最終意見為準(zhǔn)。提取的資料主要包括：一般資料、干預(yù)和對(duì)照方案、療效判定指標(biāo)、有無隨訪及隨訪時(shí)間、研究結(jié)果和不良事件等。

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3分析軟件，對(duì)試驗(yàn)和對(duì)照干預(yù)相同或相似的試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用權(quán)重的均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）表示；選擇比值比（odds risk，OR）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，并標(biāo)明兩者的95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。采用I2檢驗(yàn)方法對(duì)各納入文獻(xiàn)的結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.10，I2≤50%，則認(rèn)為納入研究的結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P＜0.01，I2＞50%則認(rèn)為納入分析的結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。應(yīng)用繪制的漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢測(cè)，分析潛在的發(fā)表偏倚。

圖1 流程圖

2 結(jié)果

2.1 入選文獻(xiàn)基本情況共檢索出234篇文獻(xiàn)，經(jīng)過3次篩選最終納入24篇[11-34]。累計(jì)樣本量2087例，其中治療組1050例，對(duì)照組1037例。具體流程見圖1，納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)中9項(xiàng)[13-16，18-20，26，28]研究提及采用了隨機(jī)數(shù)字表法作為隨機(jī)數(shù)字分配方法；3項(xiàng)研究[23-24，31]提及按就診順序分配作為隨機(jī)數(shù)字分配方法；10項(xiàng)研究[12，17，21-22，27，29-30，32-34]僅在文中提及“隨機(jī)”或“隨機(jī)對(duì)照”字樣，未交待具體做法；1項(xiàng)研究[25]按疼痛出現(xiàn)順序作為隨機(jī)數(shù)字分配方法；1項(xiàng)研究[11]未提及隨機(jī)方法。所有研究均未提及分配隱藏的方法。僅3項(xiàng)研究[15-17]提及了盲法。8項(xiàng)研究[13-16，18，20，26，31]結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)中記錄了退出、失訪和脫落人數(shù)。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2；納入文獻(xiàn)產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目所占百分比見圖2；納入文獻(xiàn)中每個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的偏倚情況見圖3。結(jié)果提示此次納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能性高。

2.3 結(jié)局指標(biāo)分析

2.3.1 疼痛VAS評(píng)分 24項(xiàng)研究文獻(xiàn)[11-34]報(bào)告了疼痛評(píng)分，所有的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)都是按照視覺疼痛模擬評(píng)分量表(Visual analogue scale，VAS) 來評(píng)價(jià)。此次評(píng)價(jià)結(jié)果以最末次疼痛評(píng)分為錄入結(jié)果。因P＜0.00001；I2=97%，顯示各個(gè)研究之間存在顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組VAS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.69 95%CI[-0.90，-0.47]Z=6.19（P＜0.00001）)，提示穴位埋線較常規(guī)對(duì)照組能有效減輕混合痔術(shù)后疼痛，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖4。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

圖2 風(fēng)險(xiǎn)偏倚所占百分比

圖3 風(fēng)險(xiǎn)偏倚情況

圖4 VAS疼痛評(píng)分森圖

2.3.2 有效率的比較 7項(xiàng)研究文獻(xiàn)[12-13，21-22，25，28，34]報(bào)道進(jìn)行穴位埋線后的有效率，文獻(xiàn)中有效指疼痛減生不良反應(yīng)，對(duì)照組惡心、嘔吐3例，未予治療而自行輕。有效率異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：P＝0.45；I2＝0%，顯示各個(gè)研究之間無顯著異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量OR＝3.74，95%Cl［2.14，6.56］，Z＝4.61（P＜0.00001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示穴位埋線與常規(guī)對(duì)照組比較療效有效率優(yōu)于對(duì)照組。見圖5。

2.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 6項(xiàng)研究文獻(xiàn)[12-13，22，24，31-32]報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生情況。文獻(xiàn)[12]報(bào)道治療組未發(fā)緩解。文獻(xiàn)[13]報(bào)道治療組2例患者出現(xiàn)皮膚發(fā)癢的癥狀而中途退出治療，對(duì)照組3例患者注射止痛藥后出現(xiàn)紅腫癥狀而中途退出治療。文獻(xiàn)[22]報(bào)道治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)照組頭暈頭痛5例，惡心、嘔吐4例，一過性高血壓l例，未予治療自行緩解。文獻(xiàn)[24]報(bào)道治療組惡心嘔吐1例，尿潴留2例，嗜睡1例；對(duì)照組惡心嘔吐6例，尿潴留8例，嗜睡7例。文獻(xiàn)[31]報(bào)道治療組惡心1例，無嘔吐眩暈等不良反應(yīng)；對(duì)照組惡心6例，嘔吐4例，眩暈5例。文獻(xiàn)[32]報(bào)道治療組惡心嘔吐1例，嗜睡1例，尿潴留2例；對(duì)照組惡心嘔吐8例，嗜睡9例，尿潴留8例。異質(zhì)性結(jié)果顯示P＝0.41，I2＝1%，顯示各個(gè)研究之間異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量OR=0.11，95%Cl［0.06，0.22］，Z＝6.71（P=0.005），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示穴位埋線較常規(guī)對(duì)照組安全性更高。見圖6。

2.3.4 安全性評(píng)估 6項(xiàng)研究文獻(xiàn)[11，13-15，26，29]對(duì)穴位埋線的安全性進(jìn)行了報(bào)道，文獻(xiàn)[11]的評(píng)估指標(biāo)為是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，結(jié)果顯示治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)照組惡心嘔吐1例，心慌2例。文獻(xiàn)[13]以肝腎功能指標(biāo)做為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)肝腎功指標(biāo)無顯著差異，即治療組和對(duì)照組治療混合痔術(shù)后疼痛是安全的。文獻(xiàn)[14]報(bào)道治療組與對(duì)照組均未出現(xiàn)明顯不是，安全性較高。文獻(xiàn)[15]兩組患者血常規(guī)、心電圖、肝腎功能等安全指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯異常，治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)照組頭暈頭痛2例，一過性高血壓1例。文獻(xiàn)[26]報(bào)道治療組尿潴留7例，肛緣水腫4例；對(duì)照組尿潴留15例，肛緣水腫9例；兩組均無特殊不良反應(yīng)。文獻(xiàn)[29]報(bào)道出現(xiàn)5例術(shù)后紅腫疼痛，常規(guī)換藥后好轉(zhuǎn)，但此5例均退出研究。綜上，以上文獻(xiàn)安全評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一，故不能進(jìn)行Meta分析。

2.4 發(fā)表偏倚基于疼痛VAS評(píng)分做漏斗圖，可見所有研究分布較對(duì)稱，提示本研究存在的發(fā)表偏倚較低。見圖7。其余結(jié)局指標(biāo)涉及的研究數(shù)量較少，未做漏斗圖分析。

3 討論

3.1 穴位埋線治療混合痔術(shù)后疼痛的研究前景穴位埋線是在辨證選取穴位后，消毒局部皮膚，用針具將羊腸線植入穴位皮下組織肌肉層，通過羊腸線在體內(nèi)的軟化、分解、液化、吸收等一系列的生物化學(xué)變化，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激作用，并沿著對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)走行，發(fā)揮穴位的局部及遠(yuǎn)端作用，進(jìn)而發(fā)揮解痙、止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血而達(dá)到治療疾病的作用，是一種結(jié)合了多種效應(yīng)和療法的混合型治療方法［35］。雖然埋線過程中將針具植入皮下組織肌層會(huì)產(chǎn)生一定的疼痛，但埋線1次與連續(xù)針刺1個(gè)月的效果相當(dāng)［36］。臨床上混合痔的術(shù)后疼痛往往會(huì)在術(shù)后持續(xù)2周時(shí)間，術(shù)后疼痛會(huì)給患者造成精神緊張、焦慮、傷口恢復(fù)緩慢、延長(zhǎng)住院時(shí)間等危害［37］。如何有效控制疼痛成為臨床醫(yī)生一大棘手且亟待解決的問題。藥物治療以地佐辛為例，作為阿片類止痛藥，止痛效果好，臨床被廣泛應(yīng)用，但該藥物易出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、大汗等不良反應(yīng)，且其不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)37%［38］。臨床研究［39］顯示對(duì)比口服止痛藥、靜滴止痛針劑，穴位埋線不用經(jīng)過肝腎代謝，不良反應(yīng)更少，安全性更高，這與本研究結(jié)果相符。穴位埋線可通過對(duì)穴位刺激達(dá)到解痙止痛的作用。利用中醫(yī)特色療法穴位埋線治療術(shù)后疼痛，從整體觀念出發(fā)，注重局部，辨證選穴，根據(jù)對(duì)納入文獻(xiàn)的分析可知穴位埋線治療混合痔術(shù)后疼痛療效肯定，具有一定優(yōu)勢(shì)，是臨床治療的優(yōu)選方案。

圖5 有效率的森林圖

圖6 不良反應(yīng)發(fā)生情況森林圖

圖7 VAS疼痛評(píng)分漏斗圖

3.2 不足之處本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量差，隨機(jī)性的真實(shí)性無法驗(yàn)證，可能存在較大的偏倚和誤差。本研究結(jié)果顯示穴位埋線在減輕混合痔術(shù)后疼痛方面的療效是肯定的，可縮短患者術(shù)后疼痛時(shí)間及降低疼痛強(qiáng)度。但由于每個(gè)研究者個(gè)體差異性，每個(gè)研究對(duì)穴位的選擇并不固定，有單一選穴也有聯(lián)合選穴，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致埋線效果在各個(gè)研究間具有差異，不利于借鑒推廣。且VAS評(píng)分是以面部表情作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，具有主觀性，以此作為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組是否有效其準(zhǔn)確性值得懷疑，不能排除測(cè)量偏移可能。雖然對(duì)不良反應(yīng)分析結(jié)果顯示穴位埋線不良反應(yīng)少，安全系數(shù)更高，但僅有6篇文章對(duì)不良反應(yīng)做出了報(bào)道，且研究本身并未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪及前瞻性研究，因此難以做出可靠評(píng)價(jià)。

3.3 小結(jié)及展望綜上所述，本研究通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法證明穴位埋線治療混合痔術(shù)后疼痛療效確切，對(duì)比與藥物治療期不良反應(yīng)報(bào)道更少，安全性更高，為臨床治療提供了循證依據(jù)。但是受研究數(shù)量及研究質(zhì)量的限制，上述結(jié)論有待更科學(xué)準(zhǔn)確的大樣本、多中心、高方法學(xué)質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。此外在未來的研究中，應(yīng)明確埋線具體穴位對(duì)于混合痔術(shù)后疼痛的療效，以便臨床推廣借鑒；在有效率判斷標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)有更客觀、準(zhǔn)確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不能僅僅以VAS評(píng)分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。