張潔吉 趙國仁（指導）

浙江省寧波市奉化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江 寧波 315500

《傷寒論》154條云：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！惫P者有幸隨浙江省名老中醫(yī)趙國仁老師臨診四年半，趙老除用此方治熱痞外，還靈活應(yīng)用于臨床各種疾病，現(xiàn)總結(jié)病案3例如下。

1 自汗案

胡某，女，20歲。2010年6月20日初診：高三學生，家中獨女，父母甚鐘愛之，自幼偏嗜，喜肥美，棄果蔬。近年來汗多，濈濈然而無時，靜則稍可，稍動輒涌而濕衣。大便偏難，數(shù)日一行，或中脘作脹。多處求醫(yī)皆云體虛，予參、棗之類，每每食用而未建寸功。觀其形體肥胖，頭面、肢體汗出較多，動則出汗，面色櫻紅，舌質(zhì)紅、苔薄黃膩，脈細滑偏數(shù)。仿喻嘉言治楊季登長女汗多閉經(jīng)案意，投以苦寒之劑：川連、黃芩各10g，生軍、木通各6g，淡竹葉5g。5劑后，汗得大減，心胸曠達，大便得通。復診加生地30g，玄參10g，又服7劑，二診告愈。

按：此例自汗，經(jīng)各種檢查而無異常發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)診為植物神經(jīng)功能紊亂，屬中醫(yī)自汗證。蓋多食肥甘，胃中積熱，熱逼汗泄。熱積于胃，上熏心肺。蒸于肺則皮毛疏松，腠理不固；炎于心則心火熾盛，迫液為汗（汗為心液），此即《內(nèi)經(jīng)》所謂“陽加于陰謂之汗”也。陽熱升散，陰津不固。熱積于胃，而見胸痞，津血不足，則為便秘，治宜清泄胃中積熱，而用苦寒之品。寒能清熱，苦能堅陰。取《傷寒論》大黃黃連瀉心湯意，方中黃連清心胃之火，黃芩清太陰內(nèi)熱，大黃瀉熱開結(jié)，引火從大便而出；加木通、淡竹葉以清心火，導熱從小便而出。然苦寒之品，久用傷陰，故加生地、玄參以養(yǎng)陰津，得效即止，二診不再。此例之治正如張景岳所云“不得謂自汗必屬陽虛”者也。

2 失眠案

楊某，男，45歲。1989年7月21日初診：近年來，夜不成寐，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，徹夜難眠。曾四處求醫(yī)，服藥罔效。觀其所服之方，皆歸脾湯、天王補心丹、六味地黃丸之類，總以補益為要務(wù)。觀其形體豐盛，高雅華貴，全無虛象可征。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。仿瀉心湯意：黃連、黃芩、姜半夏各10g，生軍6g，淡竹葉、生甘草各5g。服3劑后，已能安睡。

按：此例失眠，乃濕熱壅阻中焦，入夜火熱上炎，擾亂心神而致?；颊吣斯纠峡?，境遇優(yōu)厚，肥甘炙煿，日不斷餐。時令補品，四季不乏，何虛之有？肥甘香醇，日日下咽，脾胃勞而累矣！積年累月，以致健運失司，濕濁內(nèi)阻，郁久化熱，濕熱交熾，上蒸于心。入夜衛(wèi)歸于心，加之濕火上炎，兩火相逼，心神難寧，安得入睡？苦能燥濕，寒能清火，非大苦大寒之劑難以見功。以大黃黃連瀉心湯苦寒之品燥濕清熱。濕熱得除，則無上炎之患，而得安睡。豈補藥所能勝任哉！方中加半夏者，取其和胃燥濕耳。

3 面熱案

宣某，男，35歲。2014年7月15日初診：企業(yè)銷售人員，常陪客戶多飲，酒量特佳。近半年來，面熱難耐，如火灼燒。時雖隆冬，也不稍減。多處求醫(yī)，皆以清泄，或甘寒，或苦寒，皆不應(yīng)。見其面色焮紅，詢之口苦胸痞，大便燥結(jié)，數(shù)日方行。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。方藥：生大黃、黃芩各10g，黃連6g。藥入2劑，大便暢行，心下痞滿頓覺消減。7劑后，面熱漸消，焮熱大減。以其病久，濕熱膠著，難收桴鼓之效。小其劑而續(xù)進：黃芩10g，生軍、黃連、生甘草各6g。并囑擱杯停飲，多進素凈之物，以避“壅中”“內(nèi)熱”之害。服之近月，始覺面熱不再，焮紅亦退，而痞脹皆消。

按：葉天士云：“酒熱戕胃?！鄙w長期飲酒，濕熱內(nèi)生，壅阻中焦，以致大便不通，而無下行之路，而循經(jīng)上炎以至于面，濕熱蒸郁，氣機不暢，故胸痞焮熱作矣。酒者，曲水而成，質(zhì)寒性烈，實則陽明，虛則太陰。入陽明則為胃腑濕熱，入太陰則為脾臟寒濕。濕熱壅阻于胃，氣機痞塞不通，故心下痞滿，循經(jīng)上逆則為面赤而熱，口苦不適。大便不通，則濕熱無下行之路，更致壅塞上炎之患。治以清熱消痞，大黃黃連瀉心湯主之。既清上行之熱，又得下行之路，則陽明胃腑之火得以消矣。三物合用，熱去結(jié)開，下得通便之功，上取清熱之效。以其病久日深，難收朝夕之功。然久施苦寒，又恐損津傷胃，故加甘草以養(yǎng)胃生津。