林雪嬌，王姝瑞，李 鮮 (.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院06級碩士研究生，河南 鄭州 45000；.河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科二區(qū)，河南 鄭州 45000)

隨著國家對中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的大力支持，越來越多的患者選擇中醫(yī)治病，也有更多的醫(yī)務(wù)工作者投入到中醫(yī)文化的學習和研究中。筆者在研習古代醫(yī)籍時發(fā)現(xiàn)：醫(yī)家對苦寒藥物情有獨鐘，有認為傷陰，有認為堅陰，這一矛盾歷來眾說紛紜，雖然對其堅陰、傷陰之原因意見不一，但是醫(yī)家也沒有明確的解釋。筆者反復(fù)翻看書籍，發(fā)現(xiàn)堅陰、傷陰之不同在于藥物和劑量的不同，以及是否用藥得當。筆者反復(fù)思考，總結(jié)其中規(guī)律，簡要闡述如下。

1 “苦”“寒”之性

1.1 苦

眾所周知，苦“能瀉、能燥、能堅”。其中“瀉”即通瀉(瀉下通腑)、降瀉(降上逆之氣)、清瀉(清瀉火熱)；“燥”即燥濕；“堅”即堅陰，亦有瀉火存陰之意，即是借助某些苦寒藥物的清熱瀉火作用，瀉火之亢，以全陰氣。苦有苦溫、苦寒之分，苦味之藥多用于濕證?？鄿刂?，如蒼術(shù)多用于寒濕證，臨床運用不慎，有傷陰之弊端，則無可非議[1]；苦寒之藥，如黃連、大黃等多用于濕熱證?！端貑枴づK氣法時論篇》云：“脾苦濕，急食苦以燥之?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸皾褚趦?nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！庇纱丝梢姡嚎辔吨幠軌蛟餄?，可用于濕證。苦寒藥物也是治療脾胃系統(tǒng)疾病的常用藥，如張仲景《傷寒雜病論》中大黃黃連瀉心湯、半夏瀉心湯、小半夏湯、烏梅丸等均用苦味藥物治療胃腸疾病。

1.2 寒

《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“藥有酸苦甘辛咸五味，又有寒熱溫涼四氣。”《素問·至真要大論篇》曰：“寒者熱之，熱著寒之。”《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“療寒以熱藥，療熱以寒藥?！庇纱丝梢姡汉幙梢灾委煙嶙C，具有清熱瀉火、涼血解毒、清熱利尿、清心開竅、涼肝息風等作用。苦寒的藥物一般是用來清熱瀉火、燥濕滋陰的，如：黃連苦寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒之效；知母苦寒，具有清熱瀉火、滋陰潤燥之效；梔子苦寒，具有瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒之效。故以藥物之偏性來糾正機體陰陽的偏勝，達到“陰平陽秘，精神乃治”的境界。

2 苦寒傷陰

歷來醫(yī)家認為苦寒傷陰大多有兩方面原因：①由于苦寒之藥可清熱燥濕，若無熱可清，無濕可燥，誤用苦寒則耗損陰液是謂傷陰，即苦寒藥物對有濕盛之體具有明顯的治療作用，但在生理狀態(tài)下或無濕邪、熱邪存在的情況下使用，苦味藥物會抑制陽氣，“無陽則陰無以生”，或者耗傷機體正常的陰津?？辔端幱性锏奶攸c，苦寒藥物傷胃除了與其傷脾陽、助胃寒有關(guān)外，也與苦燥傷胃陰有關(guān)。因此，《中藥學》關(guān)于黃連的禁忌癥中記載“本品(黃連)……苦燥易傷陰津，陰虛津傷者慎用”，在中藥苦參的禁忌癥中明確指出“本品苦寒傷胃、傷陰，脾胃虛寒及陰虛津傷者忌用或慎用”[2]。②由于苦寒化燥傷陰，苦寒之品久服傷胃，導致脾胃陽虛，脾虛不運，水濕不化，日久郁而化熱，熱灼陰津，出現(xiàn)津傷液少的癥狀即苦寒化燥傷陰。汪瑟庵云：“燥證路徑無多，故方法甚簡，首用辛涼，繼用甘涼，與溫熱相似，但溫熱傳至中焦，間有當用苦寒者，燥證則唯喜柔潤，最忌苦燥，斷無用之之理?！盵3]這里的“苦”是指苦寒藥物，同時也指出了苦寒可以傷陰之理。吳鞠通認為：恣用苦寒之品，不劫胃陰，必傷腎精。《溫病條辨》中焦篇載“舉世皆以苦能降火，寒能泄熱，坦然用之而無疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不應(yīng)，愈化愈燥”“吾見溫病恣用苦寒，津液干涸，不救者甚多”[4]。綜上所述，苦寒藥物具有傷陰之弊。因此，在臨床運用時，苦寒之藥應(yīng)與養(yǎng)陰之藥配伍，使之清熱化陰而無燥化傷陰之弊。若邪熱熾盛、陰傷津枯之證，或中陽不振、脾胃虛弱之體，妄投苦寒，則變證叢生。若值秋燥，則苦寒之品更應(yīng)慎用。

3 苦寒堅陰

“堅陰”不能單純地理解為苦寒之藥有直接的滋陰、養(yǎng)陰功效，而是借助某些苦寒藥物的清熱瀉火作用瀉火之亢，以全陰液。瀉火只是一種手段和方法，存陰才是目的，又稱瀉火存陰或瀉火保陰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽盛則熱?！敝我恕盁嵴吆薄爸螣嵋院??！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“療熱以寒藥?！被馃嶂白钜缀膫幰?，呈現(xiàn)火熱之象，甚則陰津耗傷的表現(xiàn)。對于火熱之邪為患的諸多病證，仲景用苦寒之藥直清火熱，使邪去正安。如條文154條熱痞的治療，仲景用大黃黃連瀉心湯以瀉熱消痞[5]。方中大黃味苦性寒，《醫(yī)學傳心賦》記載“大黃乃蕩滌之將軍”，故能瀉熱和胃，使里熱隨大便而出；黃連味苦寒，入心、胃二經(jīng)，可瀉心胃之火，此即《神農(nóng)本草經(jīng)》其“主熱氣”之謂，《醫(yī)學傳心賦》謂其“清心經(jīng)之客火”；黃芩苦寒，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中有主“諸熱”之功，能瀉中、上焦實火。三者合用，苦寒直清火熱，使熱邪得除，氣機得暢，則痞悶自除。本方3味苦寒藥同用，藥專而力宏，仲景以此方來治療熱痞，后世多取其清熱瀉火之意。受此法的啟發(fā)，《外臺秘要》之黃連解毒湯用黃連、黃芩、黃柏、梔子4味苦寒之藥直瀉三焦火熱?；馃嶂安蝗ィ遄脐幗?，陰液傷，則燥愈重，用苦寒清熱以瀉火，火去則陰液留，是以苦寒清熱以堅陰[6]。

苦寒藥物可以清熱，但也易化燥傷陰，用之不慎則陰津愈傷，而火熱益盛，故僅滋陰而不清熱則火熱難去。仲景示人苦寒清熱與滋陰養(yǎng)血可以兼顧，如《傷寒論》第303條對陰虛火旺所致不寐的治療用滋陰瀉火之黃連阿膠湯。心主火，腎主水，在生理情況下，心火下降以溫腎水，使腎水不寒，腎水上承以制心火使之不亢，只有少陰心腎水火交通既濟，才能保持正常的生理平衡。而腎水不足，不能上制心陽，致心火旺于上，水火不濟，心腎不交，陽不入陰故而不寐。方中重用黃連苦寒，入心經(jīng)，以直折君火；黃芩苦寒入肝膽，以清相火。二藥合用，有相輔相成之妙，正所謂“陽有余，以苦除之”。芍藥酸寒，柔肝養(yǎng)陰；“陰不足，以甘補之”，故配阿膠、雞子黃助心腎之陰，且阿膠、雞子黃除填補腎精之不足、交通心腎外，與芩連等苦寒藥物相配可剛?cè)嵯酀?，抑制芩連苦寒陰傷之弊，使整個方劑苦燥而不傷陰，滋陰而不礙邪。如此使水升火降，心腎相交，則心煩、不眠諸癥自消。其配伍除了清熱養(yǎng)陰，尚體現(xiàn)了養(yǎng)陰以堅陰的道理。又如李東垣的當歸六黃湯即為苦寒與滋陰藥物相配伍，以滋陰之品抑制苦寒藥物苦燥傷陰之弊[6]。

“苦寒堅陰”尚有“急下存陰、釜底抽薪”之意，指運用苦寒攻下，蕩滌邪熱，以保存陰液。如《傷寒論》中的陽明、少陰三急下證之大承氣湯證，因邪熱熾盛，最易傷陰，故急需釜底抽薪，攻下腑實，使內(nèi)蘊之邪熱從大腸而出，以救其欲絕之陰。《傷寒論》第224條用豬苓湯治療陽明余熱未清、津傷而水氣不利的陰虛內(nèi)熱證，即是在利水基礎(chǔ)上加阿膠、滑石以育陰清熱。邪入陽明，本已耗傷津液，加之復(fù)汗，陰精愈虧，用豬苓湯既能清熱利水，又能育陰清熱。

苦寒藥物除一部分藥物如生地黃、玄參、知母等本身具有養(yǎng)陰之功效外，極大多數(shù)藥物的堅陰作用為間接所致，或是清熱瀉火燥濕以保津，或是健脾助中焦之生化以生津。因此，所謂“堅陰”并不等于養(yǎng)陰。

4 小 結(jié)

綜上所述，苦寒藥物有傷陰、堅陰之不同，苦寒藥物雖有燥的可能，但未必皆傷陰，當依據(jù)藥物具體而言，不可一概而論，堅陰、傷陰往往與用藥是否得當、用量是否得當密切相關(guān)。臨床運用時一定要詳查病情虛實變化，診斷精確，用藥得當，密切觀察病情變化，隨時調(diào)整藥量，以求藥效最優(yōu)化。

5 參考文獻

[1]黃延芳，譚劍文.苦寒論究[J].中國民間療法，2016，24(7)：6-7.

[2]高學敏.中藥學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：98.

[3]林培政，谷曉紅.溫病學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：79.

[4]戴春福.楊栗山治溫病善用苦寒的探討[J].貴陽中醫(yī)學院學報，1994，16(4)：6-7.

[5]李盡孝.《傷寒論》方苦寒藥運用規(guī)律初探[J].安徽中醫(yī)學院學報，1986，5(4)：17-20.

[6]李靈輝.論《傷寒論》中苦寒藥的運用特點[J].中醫(yī)研究，2005，18(1)：14-15.