陳前瓊，武 莉，何鳳玲，魏清琳(.酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000； .甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 73000)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA) 是遍及全球的常見于老年人的、退行性的、不可治愈的一種骨關節(jié)疾病。隨著人們對健康越來越關注，早中期膝骨關節(jié)炎到醫(yī)院就診的患者逐年增多。早中期膝骨關節(jié)炎若是治療不及時，病情加重，會造成膝關節(jié)生物力發(fā)生改變，臨床表現(xiàn)為疼痛、僵硬及畸形等。KOA屬中醫(yī)學“痹證”范疇。中醫(yī)治療該病具有價格合適、不良反應少等優(yōu)勢，患者易于接受。大量研究資料[1-5]顯示：中醫(yī)對于KOA 的早期防治有獨特的優(yōu)勢，膝關節(jié)炎的運動療法也越來越受人們的追捧[6-7]。2016年3月—2017年10月，筆者采用艾灸聯(lián)合穴位貼敷配合功能鍛煉治療早中期膝骨關節(jié)炎30例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇酒泉市人民醫(yī)院風濕免疫科門診及住院部收治的早中期膝骨關節(jié)炎60 例，按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組30例，男10例，女性20例；年齡平均(55.32±6.42)歲；病程平均(3.41±0.50)年；Ⅰ級10例，Ⅱ級12例，Ⅲ級8例；單膝22 例，雙膝8 例。對照組30例，男8例，女22例；年齡平均(53.47±6.75)歲；病程平均(3.13±0.42)年；Ⅰ級12例，Ⅱ級11例，Ⅲ級7例；單膝21 例，雙膝9 例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照《中華醫(yī)學會骨科學分會診斷標準》[8]關于膝骨關節(jié)炎的診斷標準。該標準需滿足以下臨床+放射學+實驗室的①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥可診斷膝骨關節(jié)炎：①近1個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛；②X線片(站立或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；③關節(jié)液檢查符合骨關節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤有骨摩擦音；⑥晨僵≤30 min。X線分期為0級：正常。Ⅰ級：關節(jié)間隙無變窄，可疑骨贅或微小骨贅。Ⅱ級：關節(jié)間隙可疑變窄，有明顯的輕度骨贅。Ⅲ級：關節(jié)間隙明顯狹窄，骨質(zhì)有硬化性改變，中度多發(fā)骨贅形成。Ⅳ級：關節(jié)間隙明顯狹窄，嚴重硬化性改變及明顯關節(jié)畸形，有大量骨贅形成。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合以上診斷標準的患者；②自愿配合觀察且年齡≥40 歲；③沒有其他膝關節(jié)疾病，且無嚴重心、腦、肺等疾病者；④在此之前患膝從未治療過，或曾經(jīng)治療過但其療效明顯不佳者；⑤骨關節(jié)炎X線分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級者；⑥完全出于自愿并簽訂研究同意書者。

3.2 病例排除標準

①X線分期為Ⅳ級者；②有膝關節(jié)腫瘤、結(jié)核等疾病者；③患膝有皮膚病或皮膚有損害等患者；④有心腦血管、泌尿、呼吸系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，以及精神病患者；⑤對本穴位貼敷藥物過敏者；⑥中途不接受繼續(xù)治療及不配合對研究效應指標作出客觀填寫者；⑦未填寫知情同意書者。

4 治療方法

兩組均給予患肢功能鍛煉，鍛煉方法：①患者取仰臥位，患肢做有節(jié)律的收縮股四頭肌髕骨上下滑動30次；②盡量保持伸直位膝關節(jié)，緩慢抬高患肢15～20 cm，維持10～15 s，緩慢將患肢落回原處，重復30次；③膝關節(jié)伸直位，踝關節(jié)做大限度的跖屈及背伸運動，各30次；④患者坐在床邊，雙小腿放松下垂，做小腿緩慢伸直運動，維持伸直位10～15 s，緩慢屈曲小腿至放松位，如此反復30次；⑤患者仰臥位，先雙腿伸直放松，醫(yī)生或家屬適度力量按壓膝關節(jié)靠近床面(以患者自覺患膝微痛、耐受為宜)，維持5～10 s，最后患者雙手抱膝屈曲膝關節(jié)靠近胸口，如此反復30次。15 s/次，20 次/組，15 組/ d。

治療組在功能鍛煉基礎上給予中藥穴位貼敷及艾灸。穴位貼敷方源自酒泉市人民醫(yī)院風濕免疫科自擬方，藥物組成：白芥子15 g，延胡索15 g，細辛12 g，川牛膝10 g，杜仲12 g，大黃9 g，附子12 g，川烏9 g，茯苓9 g等。以上藥物按一定比例配伍研成細末，用生姜水調(diào)和成糊狀，敷在外膝眼、鶴頂、曲泉、阿是穴上，1 次/d，30 min/次。聯(lián)合懸鐘穴艾灸，操作方法：選取無煙艾灸條(由南陽市宛北艾絨廠生產(chǎn)，批號Q/NWB01-2016)，囑患者仰臥于治療床，舒適體位，盡量暴露懸鐘穴部位；將無煙艾條分段約長5 cm的艾條，一端點燃，固定于木質(zhì)單孔艾灸盒內(nèi)，將木質(zhì)艾灸盒放于患者患膝，點燃的無煙艾灸條一端對準懸鐘穴處施灸，同時囑患者患肢不可大幅度活動，以免燙傷皮膚，30 min后取下艾灸箱。待取下穴位貼敷膏藥及艾灸結(jié)束后,囑患者進行功能鍛煉。

對照組在功能鍛煉的基礎上給予膝關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液(由山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產(chǎn)， 批號H20067379)治療，操作方法：露出患側(cè)膝關節(jié)處于屈曲位，常規(guī)消毒內(nèi)側(cè)或外側(cè)膝眼穿刺點，進皮經(jīng)關節(jié)間隙進入關節(jié)腔，回抽可以見到關節(jié)液，確定進入關節(jié)腔，然后將玻璃酸鈉注射液25 mg慢慢地推入，而后拔出注射器，敷貼蓋住針眼。1 次/周。治療后配合患肢功能鍛煉。

兩組均連續(xù)治療3周后判定療效。

5 觀測指標及方法

按照參考文獻[9]的標準中國際公認的HSS評分標準。包括7個方面：疼痛(0～30分)，功能(0～22分)，關節(jié)活動度(0～18分)，肌力(0～10分)，關節(jié)畸形(0～10分)，穩(wěn)定性(0～10分)，減分項目?？偡?00分。得分越高，表明膝關節(jié)功能恢復越好。

6 療效判定標準

以HSS評分[9]判定療效。優(yōu)：HSS評分>85分。良：HSS評分70～84分。可：HSS評分60～69分。差HSS評分<59分。有效率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)。

7 統(tǒng)計學方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=4.98，P<0.01，差別有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組早中期膝骨關節(jié)炎患者療效對比

8.2 兩組治療前、后HSS評分對比

見表2。

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后對比，#P<0.05

9 小 結(jié)

膝骨關節(jié)炎在骨關節(jié)疾病中發(fā)病率較高，易于復發(fā)，隨著年齡、體質(zhì)量等因素增長而逐年加重，給患者生活、工作帶來極大的影響[10]。西醫(yī)學認為：膝骨關節(jié)炎的發(fā)病因素與年齡、性別、體質(zhì)量、骨密度、外傷、吸煙、飲酒、專職體育運動等有關[11]。患者就診的主要癥狀是腫脹疼痛、活動障礙、摩擦音等。臨床經(jīng)驗[12]證明：西醫(yī)治療方法包括手術治療(人工全膝關節(jié)置換術，關節(jié)清理術、截骨術)及非手術治療(止痛藥、改善病情藥物、物理療法、關節(jié)腔注射玻璃酸鈉)。手術治療雖可消除疼痛，增加關節(jié)活動度，提高患者生活質(zhì)量等；但臨床中患者往往對于手術的遠期效果不滿意，考慮手術費用高昂，一般不考慮把手術治療作為第一選擇。由于患者擔心口服西藥會引起系列副作用，故膝關節(jié)注射玻璃酸鈉是臨床常選用的治療方式[13]。雖然關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可以暫時減輕關節(jié)疼痛，但反復注射會對組織產(chǎn)生多次刺激，增加瘢痕反應及感染的可能性，且大多數(shù)患者在早期不愿意接受關節(jié)腔注射玻璃酸鈉，這也限定了早期對骨關節(jié)炎的治療。中醫(yī)古籍將其病因歸納為風、寒、濕3氣導致肝腎虧虛、氣滯血瘀、痰濁阻絡。KOA作為一種臨床難治性疾病，應早期聯(lián)合治療。中醫(yī)外治膝骨關節(jié)炎的方式多種多樣，可以藥物外敷、推拿、針灸、熏洗等，但目前的趨勢是多種治療手段并用或序貫綜合療法能起到緩解疾病的目的[14]。

艾條灸法是借艾條點燃后的熱力給治療部位以溫熱性刺激通過經(jīng)絡傳導到病變部位，達到防治疾病的目的。研究[15]表明：灸法不僅具備溫熱的作用，還有溫補、溫通的效應。選穴根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《灸經(jīng)圖》《針灸甲乙經(jīng)》，結(jié)合西醫(yī)學理論及多年臨床經(jīng)驗，選取懸鐘穴艾灸，又名絕骨懸鐘穴屬于足少陽膽經(jīng)穴，其定位在外踝尖上3寸，腓骨后緣是八會穴之髓會，主治頸項強痛、胸脅脹痛、下肢痿痹等。敦煌《灸經(jīng)圖》曰：“灸足外踝上四指，名絕骨，掐時與蹺脈相應處，灸五百壯?！庇衷唬骸坝址?。冷痹，灸隨年壯?！闭f明艾灸懸鐘穴可治療下肢痹證。現(xiàn)代研究[16-18]發(fā)現(xiàn)：艾灸可通過抑制參與介導炎性反應的細胞因子表達，降低與關節(jié)軟骨代謝有關的酶類物質(zhì)含量，同時改善局部血液循環(huán)，消除滑膜炎癥，延緩軟骨基質(zhì)降解，修復關節(jié)軟骨細胞。

穴位貼敷不僅具有藥物通過皮膚吸收后的藥效，還對穴位具有刺激和調(diào)節(jié)作用，可進一步激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡，調(diào)和氣血，達到消腫、止痛的作用[19]。本研究選擇外膝眼、鶴頂、曲泉、阿是穴等穴位，不僅有助于溫經(jīng)通絡，還可調(diào)補氣血、健脾益氣。本次試驗所用方劑中草烏、川烏、白芥子、杜仲、附子祛風除濕，溫陽散寒，健脾補腎，除痹痛；茯苓和胃化濕；大黃、延胡索祛風通絡，活血化瘀。 諸藥合用，共奏活血化瘀通絡、祛濕散寒、補益肝腎之效，痹痛得以緩解。

任何疾病的治療都需要醫(yī)患之間共同協(xié)助完成，而不是單純醫(yī)生指導患者，還需患者的積極主動性，共同參與，加強功能鍛煉和患者自我保健。膝關節(jié)功能鍛煉有利于促進患者康復， 但是也要盡量避免膝關節(jié)受傷，或加重膝關節(jié)周圍的原有傷病[20-21]，導致股四頭肌等肌肉或韌帶萎縮，加重膝關節(jié)的不穩(wěn)定，加速軟骨退變而形成惡性循環(huán)。

本研究采用艾灸聯(lián)合穴位貼敷配合功能鍛煉的方法，其中艾灸可以消腫止痛，改善局部血液循環(huán)和膝關節(jié)功能；穴位貼敷不僅具有藥物吸收后的藥效作用，還具有藥物對穴位的刺激與調(diào)節(jié)作用；膝關節(jié)功能鍛煉有利于促進患者的康復。3者疊加，可進一步激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血，是一種治療早中期膝骨關節(jié)炎療效較好、操作簡便、副作用少的治療措施，值得臨床進一步推廣。

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通信作者：武莉，副主任醫(yī)師,酒泉市人民醫(yī)院風濕免疫科，甘肅省酒泉市西大街22號，735000，wuli8190@126.com

*基金項目：甘肅省中醫(yī)藥管理局課題基金(GZK-2017-67)