傅丹青 沈 卉 夏濤濤 陳 澄 王友芳 黃 平

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310005

葛琳儀，第三屆國醫(yī)大師，第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)。其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，博采眾長，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證60年，以擅治肺系、脾胃、內(nèi)分泌及老年病、疑難病而著稱。在治療脾胃病方面，葛老謹(jǐn)守仲景“保胃氣，存津液”之法，又強(qiáng)調(diào)中焦氣機(jī)升降合宜，同時(shí)靈活運(yùn)用“清”法[1]。此三法臨證多驗(yàn)，現(xiàn)詳呈如下，以饗讀者。

1 保全胃氣，留存津液

“保胃氣，存津液”源自清代著名醫(yī)家陳修園，是其對《傷寒雜病論》中治法方藥精神實(shí)質(zhì)的總結(jié)。仲景雖無明言，但書中處處見其明證，“若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊惱”“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”等等，凡此種種皆可證明“胃氣”在維持人體機(jī)能的正常運(yùn)行中有著舉足輕重的作用。如《靈樞·五味》有云：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗费裕骸捌饺酥夥A于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死?！薄吨胁亟?jīng)·論胃虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法第二十七》曰：“胃者，人之根本也，胃氣壯則五臟六腑皆壯。”[2]《景岳全書·脾胃》中亦載：“凡欲察病者，必須先察胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無損，諸可無慮?！盵3]正所謂人之胃氣即土氣也，萬物無土皆不可。葛老亦深諳此法，常引《內(nèi)經(jīng)》言“胃為陽土，喜潤惡燥”，告誡我們應(yīng)重視胃中陽氣，陽氣充則谷氣化，內(nèi)養(yǎng)臟腑，外充皮膚，保身長全。但胃陽土不宜過強(qiáng)，胃為多氣多血之腑，陽盛則熱，其火易動(dòng)，爍津耗液，胃中干燥，諸害叢生?；鹗?jì)之以水，故滋養(yǎng)胃中津液既可防胃陽過盛化熱，又可涵養(yǎng)胃氣，以滋生化。葛老臨證中注重舌診，因舌苔是由胃氣熏蒸谷氣上承于舌面而成[4]，故胃氣津液之盛衰有賴于舌診之觀察。從苔根的有無、舌苔的色質(zhì)、潤燥等，來詳辨胃氣盛衰、胃中陰津的充盛與否，以此作為治則立法、遣方選藥及判斷病機(jī)預(yù)后的依據(jù)。如舌苔濡潤，為津液上承、胃氣充盛之象，疾病預(yù)后尚佳；舌苔燥，甚或光剝苔者，為胃氣受損、津液虧耗之兆，疾病預(yù)后不良。

2 土木并調(diào)，斡旋氣機(jī)

古人有言：“治胃病不理氣非其治也?！逼⑽肝痪又薪?，脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥，燥濕適度，水谷乃化；脾為陰土，得陽則運(yùn)，胃為陽土，得陰則安。胃主受納，脾主升，胃主降，脾氣升則水谷之精微得以輸布，胃氣降則水谷及糟粕得以下行，升降相因，斡旋有序，中焦運(yùn)化如常。肝亦屬中焦，為陰中之陽臟，其氣主升主動(dòng)，亦參與維持全身氣機(jī)的協(xié)調(diào)平衡。肝疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，氣順則通，胃自安和，即所謂“治肝可以安胃”。若肝氣疏泄太過，會對脾胃的生理功能產(chǎn)生影響。正如唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》所言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！盵5]清·李冠仙在《知醫(yī)必辨》中談到：“肝氣一動(dòng)，即乘脾土，作痛作脹，甚至作瀉。又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅脹痛?！盵6]而肝氣不及，失于疏土亦會導(dǎo)致脾胃功能失常，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“肝脾者，相助為理之臟也。人多謂肝木過盛，可以克傷脾土，即不能消食，不知肝木過弱，不能疏通脾土，亦不能消食?！盵7]葛老指出脾胃病雖有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、寒邪客胃、脾胃虛弱等多端病因，中焦氣機(jī)升降失司是其基本病機(jī)特點(diǎn)，故常以土木并調(diào)、斡旋氣機(jī)為大法，從脾胃及肝出發(fā)，恢復(fù)臟腑功能，使氣機(jī)運(yùn)行復(fù)常。若氣機(jī)失調(diào)，流通障礙，郁滯不暢，將會出現(xiàn)悶、脹、痛為特點(diǎn)的臨床表現(xiàn)，需用理氣行通之物以消脹止痛。

3 “清”法為要，靈活運(yùn)用

對于遷延日久的脾胃病，葛老認(rèn)為多與慢性炎癥有關(guān)，如丹溪言：“病得之稍久則成郁，久郁則蒸熱，熱久必生火?！彼栽谥委熒?，葛老以“清”法為要，根據(jù)氣滯、濕阻、熱蘊(yùn)及陰虛的不同，立清疏、清化、清利、清養(yǎng)四法。

葛老注重運(yùn)用“清”法還體現(xiàn)在處方用藥原則上，處方輕清靈巧、藥味精簡，善用甘平緩和的柔潤之品，處處顧護(hù)脾胃之氣，所謂液生于氣，惟清潤之品可以生之。且她主張用柔忌剛，善用質(zhì)薄味淡的花類藥，在治療胃脘痛之病證時(shí)，常以芍藥甘草湯加味玫瑰花、玳玳花、綠梅花、合歡花、旋覆花、川樸花、扁豆花等質(zhì)輕甘平之藥，以輕撥氣機(jī)，緩急止痛。治療肝氣犯胃之胃脘痛時(shí)，常于柴胡疏肝散中加入枸杞、當(dāng)歸等生津養(yǎng)血以制理氣藥之香燥。葛老很少使用金石類、蟲類以及動(dòng)物類等藥，她認(rèn)為這類藥易傷脾胃且味道不易為病人所接受。此外，辛竄、香燥、苦寒之品亦為葛老臨證處方所忌，以防其傷津耗氣，攻伐脾胃。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 胃痛案：朱某，女，43歲。2018年4月17日因“胃脘疼痛二三年，再發(fā)1月”前來就診?；颊呓陙砦鸽涮弁捶磸?fù)發(fā)作，1月余前，癥狀又作，胃痛隱隱，以饑餓及半夜為甚，得食可稍緩解，伴乏力神疲，口干欲飲，脾氣急躁，易怒，大便干燥，胃納尚可，夜寐欠安。查體：體溫：37℃，血壓：126/80mmHg，心率：80次/分，呼吸：20次/分。其它：形體偏瘦，心肺無殊，腹平軟。舌質(zhì)偏紅、舌苔薄，脈弦。輔助檢查：當(dāng)?shù)匚哥R示：慢性淺表性胃炎。病理示：胃竇慢性炎，灶性腸上皮化生伴局限萎縮。西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷為胃痛，治擬養(yǎng)陰益胃，方用芍藥甘草湯合沙參麥冬湯加減：生白芍、南沙參、北沙參、枸杞、淮山藥、茯苓、生地、玉竹、川楝子各15g，鮮石斛30g，麥冬、炙生草、佛手片、玫瑰花各9g。7劑。二診：藥后癥減，氣陰兩虛為本，故而神疲乏力，酌加益氣健脾，方用前方合四君子湯加減：南沙參、北沙參、淡芩、蒲公英、枸杞、淮山藥、太子參、茯苓、生地、玉竹、川楝子各15g，鮮石斛30g，炒白術(shù)、麥冬、佛手片各9g。14劑。14天后復(fù)診，癥減未除，原方加減調(diào)理。

按：患者病程二三載，胃痛日久，郁熱傷陰，胃失濡養(yǎng)，故胃痛隱隱，陰虧津少，無以上承，則口干欲飲，津虧腸燥，因而大便干燥，胃虛生化乏源，可見乏力神疲，陰虛內(nèi)熱，故脾氣急躁易怒?；颊卟∫褌?，若不及時(shí)治療，陰虛日久，可生虛勞諸癥?？偛C(jī)為虛實(shí)夾雜，氣陰兩虛為本，急則治其標(biāo)，故以芍藥甘草緩急止痛[8]，同時(shí)以沙參麥冬湯養(yǎng)陰和胃。復(fù)診陰虛內(nèi)熱稍減，氣虛神疲乏力明顯，故繼前方養(yǎng)陰和胃之外，酌加四君子以健脾益氣，少佐玫瑰花、佛手片輕撥氣機(jī)，此皆輕清質(zhì)潤之品，補(bǔ)氣而不壅中，理氣而不耗氣，清養(yǎng)而無攻伐之虞。藥后癥減，因病來已久，難以遽去，故而守方而治，鞏固調(diào)理之后，諸癥緩解，脾胃漸復(fù)。

4.2 痞滿案：盛某，男，73歲。2017年9月5日因“脘腹脹滿不適半月余”就診?；颊呓朐聛頍o明顯誘因出現(xiàn)脘腹脹滿不適，伴噯氣，咽喉似有物阻，痰多，無泛酸，納谷不馨，大便數(shù)天一次，不干，口不渴，夜寐不安。既往有慢性萎縮性胃炎史十余年。查體：體溫：37℃，血壓：130/90mmHg，心率：90次/分，呼吸：20次/分，其它：形體偏胖，心肺無殊，腹平軟。舌質(zhì)紅、苔薄黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷為慢性胃炎。中醫(yī)診斷為痞滿，治擬理氣寬中、祛濕化痰，方以旋覆代赭湯加減：旋覆花（包）、姜半夏、枳殼、淡芩、郁金各12g，陳皮6g，鮮石斛30g，川樸花、制蒼術(shù)、佛手片各9g，代赭石、蒲公英、生米仁各15g。7劑。二診：脘腹脹滿不適減而未凈，痰少，但仍感咽喉有物阻，舌脈同前。仍以原法出入，酌加化痰降氣利咽：旋覆花（包）、姜半夏、枳殼、茯苓、郁金各12g，陳皮6g，川樸花、制蒼術(shù)、佛手片、石菖蒲各9g，代赭石、蒲公英、炒米仁各15g。上方加減調(diào)理近1月，諸癥悉除。

按：本例患者脘腹脹滿不痛，觸之無形，屬痞滿范疇?？捎捎诟螝庥艚Y(jié)，氣機(jī)不暢，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，谷反為滯，水反為濕，釀生痰濁，痰氣壅塞中焦，清陽不升，濁陰不降，發(fā)為脘腹脹滿不適，噯氣；痰氣上逆咽喉，則咽喉似有物阻，痰多。患者年逾古稀，臟器功能日衰，虛實(shí)夾雜，治療較費(fèi)時(shí)日?；静C(jī)為虛實(shí)夾雜，脾虛痰凝氣阻。以旋覆代赭湯行氣降逆，平胃散化濕和胃，辛開散結(jié)，升降有度，氣機(jī)樞紐得利，故而痞滿得開，疾病可愈。