梁永祺

膿毒性休克定義為膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。成人膿毒性休克定義為膿毒癥在給予液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)低血壓。兒童膿毒性休克不能以血壓為衡量標(biāo)準(zhǔn)， 出現(xiàn)意識狀態(tài)改變、周圍脈搏減弱、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞2 s、皮膚花紋、肢端發(fā)冷、尿量減少等就考慮休克的存在， 而低血壓是休克晚期和失代償?shù)谋憩F(xiàn)［1，2］。血栓彈力圖(thromboelastogram， TEG)可用來反映血液凝固狀態(tài)動態(tài)變化情況， 在血栓性疾病、凝血因子缺陷性疾病和血小板異常性疾病的診斷中發(fā)揮著重要作用［2，3］。膿毒性休克患兒普遍存在凝血功能障礙， 為此本研究對41 例膿毒性休克患兒實(shí)施TEG 檢查， 探討其應(yīng)用價(jià)值， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2018 年1 月1 日～2019 年1 月31 日收治的82 例膿毒性休克患兒作為研究對象, 根據(jù)檢查方式的不同分為對照組和實(shí)驗(yàn)組, 各41 例。對照組男22 例,女19 例；年齡0.4～12.0 歲, 平均年齡(7.2±2.5)歲；病程0.8～24.0 h, 平均病程(13.6±4.8)h。實(shí)驗(yàn)組男20 例, 女21 例；年齡0.5～11.0 歲, 平均年齡(7.5±2.6)歲；病程1.0～23.0 h,平均病程(13.2±5.0)h。兩組患兒的一般資料比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 患兒用常規(guī)方式進(jìn)行凝血功能各指標(biāo)檢查,包括PT、APTT、FIB、血小板、D-二聚體。根據(jù)異常結(jié)果選擇血漿、冷沉淀、血小板等進(jìn)行治療, 治療后復(fù)查所有指標(biāo)。

1. 2. 2 實(shí)驗(yàn)組 患兒在對照組基礎(chǔ)上加用TEG 檢查, TEG檢查指標(biāo)包括R、K、α 角、MA、CI、LY30。根據(jù)TEG 檢查結(jié)果指導(dǎo)血制品應(yīng)用, 治療后復(fù)查所有指標(biāo)。

1. 3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒治療前后凝血各指標(biāo)水平及血制品使用情況；②比較實(shí)驗(yàn)組患兒治療前后TEG 各檢查指標(biāo)水平。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患兒治療前后凝血各指標(biāo)水平比較 治療前， 兩組患兒PT、APTT、FIB、血小板、D-二聚體水平比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后， 實(shí)驗(yàn)組患兒PT、APTT、FIB、血小板、D-二聚體水平均優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后凝血各指標(biāo)水平比較

注：與對照組比較, aP＞0.05, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 PT(s) APTT(s) FIB(g/L) 血小板(×109 個(gè)/L) D-二聚體(μg/L)對照組 41 治療前 18.2±1.5 40.8±1.5 5.6±0.7 90.2±1.6 612.7±9.5治療后 16.9±1.8 38.4±1.2 4.9±0.4 102.7±2.1 246.9±7.2實(shí)驗(yàn)組 41 治療前 18.6±1.2a 40.6±1.2a 5.8±0.6a 90.5±1.8a 613.2±9.8a治療后 15.2±0.7b 36.0±1.8b 4.0±0.7b 114.5±3.6b 212.8±5.4b

2. 2 兩組患兒血制品使用情況比較 實(shí)驗(yàn)組患兒的血制品使用率為4.9%(2/41)， 低于對照組患兒的24.4%(10/41)， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2. 3 實(shí)驗(yàn)組患兒治療前后TEG 各檢查指標(biāo)水平比較 治療后， 實(shí)驗(yàn)組患兒R、K、α 角、MA、CI、LY30 均優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組患兒治療前后TEG 各檢查指標(biāo)水平比較

注：與治療前比較, aP＜0.05

時(shí)間 例數(shù) R(min) K(min) α 角(deg) MA(mm) CI LY30(%)治療前 41 12.4±0.8 4.4±0.6 40.2±1.6 44.5±1.2 4.0±0.5 10.6±1.2治療后 41 10.2±0.5a 3.5±0.9a 49.6±2.1a 50.8±2.6a 2.7±0.8a 9.5±0.7a t 14.932 5.328 22.798 14.087 8.823 5.070 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

膿毒性休克指的是組織灌注不足， 經(jīng)容量實(shí)驗(yàn)后持續(xù)處于低血壓狀態(tài)， 多發(fā)于壞疽性膽囊炎、急性胰腺炎和急性化膿性梗阻性膽管炎中［4］。目前臨床尚未明確該疾病具體發(fā)病機(jī)制， 普遍認(rèn)為細(xì)菌、毒素、白細(xì)胞介素-2 和腫瘤壞死因子等參與該疾病的發(fā)病。兒童是膿毒性休克的主要發(fā)病群體，一旦患病， 往往伴隨不同程度的凝血功能障礙， 對患兒的正常生活存在明顯影響， 因此必須重視該疾病的診治工作［5］。凝血功能障礙貫穿膿毒性休克始終， 在該疾病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。二者互相影響， 凝血功能障礙越明顯， 膿毒性休克越嚴(yán)重；病情越嚴(yán)重， 對凝血功能影響越明顯［6］。

采用傳統(tǒng)方式進(jìn)行血常規(guī)指標(biāo)的檢查， 只能反映各個(gè)指標(biāo)某一時(shí)間點(diǎn)的具體數(shù)值， 無法展現(xiàn)不同指標(biāo)在各個(gè)階段中的變化， 對變動的凝血功能指標(biāo)診斷價(jià)值不高。TEG 可對纖維蛋白形成速度、溶解與凝固狀態(tài)的堅(jiān)固性和彈力度等動態(tài)指標(biāo)作出準(zhǔn)確反映， 從不同方面反映患兒凝血功能變化情況［7］。血栓彈力圖的原理：在TEG 儀中， 將0.34 ml 血樣加入燒杯中， 燒杯溫度保持在37℃， 承載血標(biāo)本的測試杯以1 周/5 s 的速度和4°45＇角勻速轉(zhuǎn)動， 在旋轉(zhuǎn)過程中， 纖維蛋白在扭力絲與燒杯壁之間發(fā)生多聚反應(yīng)， 凝血過程開始，凝血塊逐漸形成。一旦血栓形成， 置于血標(biāo)本檢測杯中的金屬探針受到標(biāo)本形成的切應(yīng)力作用， 出現(xiàn)左右旋動， 金屬針在旋動過程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流， 經(jīng)軟件處理后記錄到電腦上， 并與時(shí)間相對應(yīng)， 繪制成圖像， 即為TEG 曲線。TEG 檢查可對促凝或抗凝藥物的治療效果進(jìn)行判定， 也可作為成分輸血的指導(dǎo)依據(jù)。以TEG 的檢查結(jié)果為依據(jù)， 結(jié)合膿毒性休克患兒癥狀表現(xiàn)， 給予相應(yīng)的血制品， 在減少血制品消耗的同時(shí)， 可以改善患者凝血功能， 提高止血成功率。

本研究結(jié)果顯示， 治療后， 實(shí)驗(yàn)組患兒PT、APTT、FIB、血小板、D-二聚體水平均優(yōu)于對照組， 血制品使用率低于對照組患兒， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后， 實(shí)驗(yàn)組患兒R、K、α 角、MA、CI、LY30 均優(yōu)于治療前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明TEG 可明顯提高兒童膿毒性休克的診斷， 可更全面地評估膿毒性休克患兒的凝血功能， 減少不必要的血制品使用。

綜上所述， 與傳統(tǒng)檢查方式相比， TEG 可明顯提高兒童膿毒性休克凝血功能障礙的診斷效率， 為血制品的使用提供指導(dǎo)， 減少不必要的血制品消耗， 值得在深入探討的基礎(chǔ)上展開廣泛應(yīng)用。