段成敏 張誠

（四川省交通廳公路局醫(yī)院血透室 四川 成都 610041）

為了了解四川省交通廳公路局成都醫(yī)院血液透析中心的一般基本狀況，維持性血液透析治療患者的人口構(gòu)成比例、社會(huì)保障水平、主要的原發(fā)病、血管通路、常見并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸死亡原因等流行病學(xué)情況。本研究選取2011年8月1日—2018年9月30日四川省交通廳公路局成都醫(yī)院血液透析中心病例信息登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1.資料來源

以2011年8月1日—2018年9月30日，四川省交通廳公路局成都醫(yī)院血液透析中心病例信息登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)為研究對(duì)象，對(duì)患者的人口學(xué)特征、血管通路、原發(fā)病、傳染病、血液透析治療方案、透析充分性檢測(cè)數(shù)據(jù)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)處理。

2.結(jié)果

2011年8月1 日—2018年9月30日，四川省交通廳公路局成都醫(yī)院血透室是個(gè)社區(qū)級(jí)的血透中心。目前有醫(yī)生兩名、護(hù)士9名，金寶AK95S血透機(jī)8臺(tái)、AK200血透濾過機(jī)2臺(tái)，貝朗7102005血透機(jī)10臺(tái)、7102072血透濾過機(jī)2臺(tái)，便攜式彩色超聲機(jī)一臺(tái)，共接診了維持性血液透析的患者有338例。目前只設(shè)有陰性機(jī)位，沒有透析器復(fù)用?？傮w情況如下：每年新進(jìn)入血液透析的患者總體呈逐年遞增的趨勢(shì)，其中男性患者較多，占58.2%，男女比例為1.8:1；平均年齡為57.5歲，主要集中在47～80歲年齡段；已婚者占78%，小學(xué)以上文化程度者占63.4%；本調(diào)查的大部分患者為城市人口，以退休職工和自由職業(yè)者為主；四川省醫(yī)保比例28%，成都市職工醫(yī)保52%；外地醫(yī)保18%；其他包括自費(fèi)2%；原發(fā)病的病因順位：第一位是慢性腎小球腎炎，其次分別為糖尿病腎病，及高血壓性腎損害排第三位[1]。普通血液透析HD，治療透析頻次是2.5次/周；血液透析濾過HDF0.5次/周。平均透析齡為38個(gè)月。首次血液透析時(shí)使用的血管通路，主要是臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管，有股靜脈和頸內(nèi)靜脈可選擇，首選股靜脈。全部是在彩超引導(dǎo)下穿刺置管，確保安全準(zhǔn)確。其次安排給患者進(jìn)行上肢血管彩超檢查，確定常規(guī)內(nèi)瘺手術(shù)的盡快安排。如果血管情況不允許造瘺，就更換為永久帶滌綸套的導(dǎo)管或采用人工血管。患者的轉(zhuǎn)歸情況：目前仍然在透的患者有48例，2018年死亡患者4例，行腎移植2例，退出及轉(zhuǎn)出患者6例；主要死于心腦血管事件，而本中心血液透析患者的血壓，一般收縮壓穩(wěn)定在110～160mmHg左右，舒張壓控制在60～100mmHg左右。降壓藥使用：有1～3聯(lián)不等[2]除2例有嚴(yán)重的血管鈣化，長期低血壓未用降壓藥外，患者的血壓總體控制情況還比較好。每次患者的超濾量也因人差異大，有殘余腎功的一般不主張超濾多少水，每次超濾300-800毫升左右，除非有明顯的水腫[3]。對(duì)有明顯水腫，CKD-5期，尿量明顯少或無的病人，進(jìn)行全面評(píng)估，嚴(yán)格控制水量的攝入，對(duì)照四川平均年齡身高標(biāo)準(zhǔn)體重，結(jié)合病人全身情況、胸片、心胸比、血壓等，估計(jì)干體重，逐漸向下超濾，每次不超過體重的3%～5%，每次超濾量有1200～4500毫升/4小時(shí)。讓病人透中、透后感覺舒適為標(biāo)準(zhǔn)，多使用高通量透析器，不斷摸索，調(diào)整出最佳干體重[4]。使透后低血壓發(fā)生率控制在4%以下，結(jié)合信息化的手段，記錄每次超濾量及透析過程的血壓，每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，充分評(píng)定干體重。血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率80.8%，促紅素的使用嚴(yán)格按規(guī)范使用，小量多次皮下注射，維持血色素在100～120克/升。鐵蛋白的合格率是73.1%、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的合格率是80.8%，對(duì)缺鐵的采用靜脈補(bǔ)蔗糖鐵，每次200mg，透析結(jié)束前半小時(shí)靜脈滴入，連用五次。一般不主張口服鐵劑。目前我們透析液鈣濃度是1.5mmol/L，患者血鈣達(dá)標(biāo)率52%、血磷達(dá)標(biāo)率32%。iPTH達(dá)標(biāo)率69.2%，對(duì)嚴(yán)重升高的患者，我們采用手術(shù)和保守藥物治療，藥物主要用西那卡賽配合含鈣的或不含鈣的磷結(jié)合劑治療以及骨化三醇沖擊治療，加上充分的血液透析，效果是一樣[3]?；颊叩臓I養(yǎng)宣教非常重要，胖子比瘦子透齡要長的多，因此我們每個(gè)患者都強(qiáng)調(diào)攝入的重要性，開同基本上都要服用，部分經(jīng)濟(jì)困難的患者就沒有辦法口服，就只有強(qiáng)調(diào)飲食上的攝入控制。因此血清白蛋白的達(dá)標(biāo)率是76.9%及Kt/V合格率是80.8%。URR合格率是73%。這些檢查每三個(gè)月復(fù)查一次，是必須的，以便隨時(shí)調(diào)整治療。

3.討論

透析病人的首位原發(fā)病是慢性腎小球腎炎，其次分別為糖尿病腎病及高血壓性腎損害；跟其他血透中心的統(tǒng)計(jì)結(jié)果一樣，且糖尿病及高血壓導(dǎo)致腎臟損害的發(fā)病率有升高趨勢(shì)；目前給每位患者安排單純血液透析和透析濾過結(jié)合治療，且透析頻次3次/周，完全可以保證透析質(zhì)量?；颊咧饕l(fā)癥為腎性貧血、腎性高血壓、鈣磷代謝紊亂和心功能不全；主要死因?yàn)樾哪X血管事件；使用高通量透析器、Kt/V、血紅蛋白及血清白蛋白水平升高可使死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[4]。另外社區(qū)血液透析中心也是將來的發(fā)展方向，方便了患者的就醫(yī)需要，避免了病人來回奔波。長期在社區(qū)血液透析，保證了患者的治療質(zhì)量，大大減少了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。如果國家醫(yī)保政策能夠從真正意義上支持社區(qū)透析，收費(fèi)價(jià)格等同三甲醫(yī)院，就能保證水質(zhì)凈化和透析耗材的品質(zhì)，避免大型醫(yī)院的虹吸效應(yīng)。讓患者在家門口就能夠享受到高質(zhì)量的透析，提高患者的生存質(zhì)量，值得重視和推廣。