朱秀平 王亞芹 林紅梅 王麗霞

（上海市第一康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科 上海 200090）

卡馬西平作為預(yù)防治療腦額部癲癇的首選藥，能阻斷Na+通道，增強Na+通道滅活能力，抑制神經(jīng)細胞的興奮，阻斷神經(jīng)介質(zhì)的釋放，降低突觸后神經(jīng)元動作電位放電頻率，產(chǎn)生抗癲癇的效果[1]，卡馬西平在臨床上應(yīng)用廣泛，且需長期連續(xù)服用，才能保證血藥濃度，故亦可引起諸多藥品不良反應(yīng)（ADRs）。其中常見的包括抗利尿激素樣作用，胃腸道不適，精神異常，皮膚過敏等，部分患者可出現(xiàn)血液系統(tǒng)骨髓抑制的反應(yīng)[2]，本文報道一例由卡馬西平引起的四度骨髓抑制的患者，通過及時有效的治療與護理，患者血常規(guī)恢復(fù)正常，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1.病例介紹

患者，王某某，女，61歲，患者于2018年1月無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，言語含糊，無肢體震顫，未予重視，后癥狀逐漸加重。于2018年6月行頭顱CT提示左額頂鐮旁腦膜瘤，遂于2018年6月4日在全麻下行左額頂鐮旁腦膜瘤切除術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后予消炎、脫水、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、卡馬西平0.2g tid口服預(yù)防癲癇治療。術(shù)后恢復(fù)可，但仍存在右側(cè)肢體活動不利，為進一步康復(fù)治療于2018年6月21日收治我科。入院后繼續(xù)予卡馬西平0.2g tid口服預(yù)防癲癇治療，同時予康復(fù)功能訓(xùn)練。入院時常規(guī)血常規(guī)示：WBC5.6×109/L、HGB108g/L、PLT113×109/L。患者于2018年7月3日出現(xiàn)高熱，體溫38.3℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg.立即急查血常規(guī)，結(jié)果提示：WBC0.8×109/L、HGB88g/L、PLT103×109/L。根據(jù)WHO骨髓抑制的診斷標準：四度骨髓抑制的標準為WBC（0-1）×109/L、HGB＜65g/L、PLT＜25×109/L，由于患者白細胞極低，屬于四度骨髓抑制。此類患者嚴重時可出現(xiàn)全血的減少，同時易并發(fā)包括口腔、胃腸道、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等全身的感染，嚴重時可危及生命。立即遵醫(yī)囑告病重，暫停外出康復(fù)，實施床邊康復(fù)，治療上予重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-GSF）注射液200ug2次/日、重組人促紅素注射液（CHO細胞）3.6萬單位1次/日皮下注射。后每日復(fù)查血象，五天后結(jié)果提示：WBC4.2×109/L、HGB105g/L、PLT125×109/L，體溫恢復(fù)正常。

2.護理

2.1 隔離護理

將患者調(diào)整至單人房間，強調(diào)保護性隔離的意義，可減少交叉感染的發(fā)生。房間予紫外線消毒2次/日，每次40min，每日房間開門窗通風2次/日，每次20min。床單位、用品、地面均用500mg/L三氯消毒液擦拭1次/日。陪護家屬戴口罩，強調(diào)手衛(wèi)生，謝絕探視人員。

2.2 心理護理

實施保護性隔離后，患者的活動范圍受到限制，家屬無法探視?；颊邩O易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等心理壓力。學者調(diào)查保護性隔離患者的心理體驗，總結(jié)提取出4個主題：孤獨感、恐懼感、歉疚感及被拋棄感。主管醫(yī)生及護士加強患者疾病相關(guān)知識的健康宣教，解釋保護性隔離的意義及目的，取得患者的配合，鼓勵患者表達出內(nèi)心的感受，采取相應(yīng)的措施滿足患者的心理需求。同時向患者介紹成功的病例，以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 疾病的觀察與護理

（1）每日觀察患者血象的變化直至血象正常。（2）嚴密觀察患者體溫的變化，每日4次，必要時復(fù)測。因患者注射重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-GSF）后體溫易上升，但基本為低熱，處理后可降至正常，注意與感染熱相區(qū)分。（3）遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防感染。

2.4 貧血的護理

（1）臥床休息，盡量減少機體的耗氧量。（2）給與氧氣以3L/分吸入，因血紅蛋白是人體內(nèi)一種蛋白質(zhì)，負責運載氧，將氧氣運到機體的各個部分?；颊逪GB88g/L，為中度貧血，機體的各個器官存在一定的缺氧狀態(tài)，給與患者氧氣持續(xù)吸入，以增加循環(huán)血液中的氧含量，緩解機體的缺氧狀態(tài)，從而減輕各重大臟器的損害。（3）遵醫(yī)囑予重組人促紅素注射液（CHO細胞）3.6萬單位1/日皮下注射升血色素治療。

2.5 飲食護理

患者此階段體質(zhì)虛弱，免疫力下降再加上發(fā)熱導(dǎo)致患者進食量減少，所以應(yīng)詳細評估患者營養(yǎng)狀態(tài)及飲食需要，制定合理的飲食計劃，不僅要保證患者營養(yǎng)的攝入，還要保證食物的色、香、味，以免患者產(chǎn)生厭食的情緒。要給與患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。多食升血白細胞和血色素的食物，（1）多食血肉食物：如：雞肉、牛肉、羊肉、鴨血、花生、紅棗、黑米等，烹飪上以蒸、煮、燉為主。（2）選擇含鐵量豐富的食物，包括動物的內(nèi)臟、蛋黃、廋肉等。蔬菜中包括菠菜、番茄、黃豆、芝麻等。（3）多食菌菇類食物：包括香菇、木耳、蘑菇、猴頭菇等，有研究表明，此類食物可提高機體的免疫功能，在血白細胞減少期間，堅持服用會有助于減少感染。（4）避免食用生、冷的食物，包括涼拌食物，防止患者腸道的感染發(fā)生腹瀉。

2.6 基礎(chǔ)護理

（1）口腔護理四度骨髓抑制的患者，因抵抗力下降，口腔、呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)等都易發(fā)生感染，其中口腔是最易感染的部位之一?？谇挥捎谄涮厥獾纳砉δ芗敖馄式Y(jié)構(gòu)，很容易被細菌侵入以及繁殖，另外因為其內(nèi)環(huán)境比較濕潤，溫度適宜，為細菌的生存及生長提供了有力的環(huán)境。洗必泰口腔護理2次/日，每日檢查患者口腔黏膜情況，有無潰瘍、充血、水腫、疼痛等異常情況。無特殊情況下，指導(dǎo)患者自我管理口腔的能力，三餐后漱口，清除口腔內(nèi)食物殘渣，早晚用軟毛牙刷刷牙，有異常情況，及時報告醫(yī)務(wù)人員。如患者口腔存在潰瘍、疼痛等異常情況，需加強口腔的管理，對癥處理。潰瘍處予西瓜霜噴涂3～4次/日，如患者疼痛明顯，漱口液中加入適量的利多卡因，特別在進食前含漱，減輕患者疼痛的感覺，利于患者的進食。（2）肛周、會陰部皮膚的護理加強肛周及會陰部皮膚的護理，每日洗必泰溶液會陰護理2次/日，保持大便通暢，保持肛周皮膚的清潔、干燥，以免肛周感染。（3）皮膚護理有研究表明，四度骨髓抑制的患者，皮膚發(fā)生的感染率為19%，因此每日予患者溫水擦浴2次，特別注意腋下、大腿根部、腘窩等皮膚皺褶處，予爽生粉減輕皮膚的摩擦，患者應(yīng)著寬松、柔軟的衣服，每日更換床單位，保持清潔、平整、干燥，各項操作均應(yīng)動作輕柔，以防患者的皮膚受損。

2.7 用藥的護理

有研究表明，在四度骨髓抑制的患者中，使用重組人粒細胞集落刺激因子后，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉酸痛不良反應(yīng)。如患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥（吲哚美辛等）即可解決上述癥狀，無需停用重組人粒細胞集落刺激因子。

3.總結(jié)

額部癲癇是癲癇比較常見的類型，主要表現(xiàn)為腦部額葉部神經(jīng)元異常放電導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)作樣運動，且會反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者的身心健康。卡馬西平作為首選的抗癲癇藥，在使用時必須注意其藥品不良反應(yīng)（ADRs）。本文報道的由于卡馬西平導(dǎo)致四度骨髓抑制的患者，由于發(fā)現(xiàn)及時，在治療和護理上都采取了積極有效的措施，包括積極的升白細胞治療，有效的保護性隔離，給與患者積極的心理干預(yù)，同時加強對患者的基礎(chǔ)護理，飲食的指導(dǎo)，使患者安全度過了骨髓抑制期，未影響本身疾病的治療與康復(fù)。