管小紅 陳芹

（江蘇省蘇州九龍醫(yī)院 江蘇 蘇州 215000）

意識障礙、吞咽困難且咳嗽反射能力減弱，是重型顱腦損傷患者通常都會存在的問題，為了維持患者的生命，臨床上往往都會采取鼻飼飲食、氣管切開等方法。重型顱腦損傷患者屬于胃內(nèi)容物反流誤吸的高危人群，必須引起臨床上的高度警覺[1]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選資料為我院神經(jīng)外科2018年9月1日收治的1例由高處墜落導(dǎo)致重型顱腦損傷患者，其基本情況是：“高處墜落后意識不清1小時”急診入院，CT示左側(cè)顳骨骨折，顱底骨折，右顳頂部硬膜下血腫伴腦疝形成，SAH，左側(cè)顳頂部軟組織挫傷；左側(cè)上頜竇及右側(cè)蝶竇積液，左側(cè)乳突積液；左側(cè)甲狀腺低密度灶。進一步檢查發(fā)現(xiàn)；患者兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折，T4-T7左側(cè)橫突骨折，兩肺挫傷；L1-L4左側(cè)橫突骨折；盆腔CT平掃未見明顯異常。入科時神志昏迷，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，不能睜眼，刺痛無反應(yīng)，GCS評分1+T+1=T2分，右側(cè)瞳孔直徑2.0mm，左側(cè)瞳孔直徑4.0mm，直接及間接對光反射均遲鈍，眼球活動及雙眼視力無法檢查，雙側(cè)鼻唇溝對稱，頸部無抵抗，四肢刺痛無反應(yīng)，肌張力不高，無巴氏征。我科會診后，急診收住入院行“右側(cè)腦挫傷、硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+左側(cè)顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)+側(cè)腦室外引流術(shù)”后畢返神經(jīng)外科重癥監(jiān)護。術(shù)后當(dāng)日患者意識淺昏迷。

1.2 護理方法

1.2.1 胃內(nèi)容物反流識別及處理 患者于術(shù)后第5天以100ml/h速度持續(xù)泵入1000ml康全力。稍后不久，患者出現(xiàn)嗆咳，嘔吐黃綠色胃內(nèi)容物，予吸痰，吸除口鼻腔痰液，但未發(fā)生誤吸。處理：馬上將呼吸機氧濃度調(diào)至100%，予聲門下吸引，吸出胃內(nèi)容物的分泌物3ml，檢查氣囊壓力為25cmH2O?；爻槲竷?nèi)容物，抽出150ml棄去。通知醫(yī)生后給予暫停營養(yǎng)液泵入，予胃腸減壓。

1.2.2 胃內(nèi)容物反流誤吸高危因素評估 術(shù)后第5天，發(fā)生反流后，對患者進行了誤吸風(fēng)險評估得分是8分，術(shù)后6～7d，患者未再發(fā)生反流，評分是6分。術(shù)后第8天，患者的胃殘留量＞200ml，評分是8分。術(shù)后10天，患者神志不清，評分是6分。術(shù)后第16天，患者的評分是2分，鼻腸管被拔除。術(shù)后第18天，患者意識轉(zhuǎn)清、吞咽功能恢復(fù)，誤吸評分逐步降低[2]。

1.2.3 護理體位 患者術(shù)后抬高床頭30°，床頭做好30°清晰標識，便于觀察，隨時監(jiān)測，保證床頭抬高達標[3]。

1.2.4 鼻飼管理 入院后即予留置胃管，術(shù)后第2天遵照醫(yī)囑留置鼻腸管，經(jīng)鼻腸管給予康全力500ml，以50ml/h鼻飼泵入。術(shù)后第3天予康全力1000ml以80ml/h鼻飼泵入。術(shù)后第4天以100ml/h鼻飼泵入。術(shù)后第5天，患者嘔吐黃綠色胃內(nèi)容物，遵囑經(jīng)胃管臨時胃腸減壓，暫停鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后第6天經(jīng)皮氣管切開術(shù)，拔除經(jīng)口氣管插管，鼻腸管康全力以100ml/h鼻飼泵入。術(shù)后第6～7天胃潴留癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后第8天，患者胃殘留量超200ml，排便5次，共計1000ml，為避免發(fā)生胃內(nèi)容物反流致誤吸，遵囑胃腸減壓，調(diào)整鼻腸管鼻飼速度為40ml/h，予思密達鼻飼止瀉。術(shù)后第10天患者神志模糊?；颊咝g(shù)后第9～11天，胃腸減壓均在1000ml以上，第11天排便3次，共約2550ml，遵囑暫停鼻腸管鼻飼，持續(xù)胃腸減壓，腹部保暖，保護肛周皮膚。術(shù)后第13天，遵囑百普力500ml以40ml/h經(jīng)鼻腸管鼻飼泵入，并于鼻飼泵管末端恒溫加熱，確保腸內(nèi)營養(yǎng)溫度在37～38℃。術(shù)后第14天，胃腸減壓400ml，胃內(nèi)積氣較前減少。術(shù)后第16天呼吸機試脫機，拔出鼻腸管，鼻胃管鼻飼。第18天后轉(zhuǎn)至普通病房治療[3]。

1.2.5 冰毯、冰帽的合理使用 冰毯降溫可靠，可減少患者腦耗氧，保護腦組織與重要臟器功能，因而被廣泛應(yīng)用于中樞性高熱的治療。但在使用過程中應(yīng)考慮到患者的降溫效果、皮膚損傷、胃腸蠕動減慢、腹瀉等并發(fā)癥，務(wù)必需要合理使用冰毯、冰帽，充分注意腹部保暖，確保體溫降至37.0℃左右。

2.結(jié)果

該患者經(jīng)嚴格治療及精心護理后，康復(fù)順利，療效十分明顯。

3.小結(jié)

胃內(nèi)容物反流誤吸一旦發(fā)生，就會嚴重影響到重型顱腦損傷患者的治療效果。因此，重型顱腦損傷患者的治療首先應(yīng)該從預(yù)防胃內(nèi)容物反流開始。諸多研究表明，入院患者的誤吸反流風(fēng)險的評估缺失或不足以及對胃腸道功能監(jiān)測頻率不足等，都有可能加劇胃內(nèi)容物反流的發(fā)生。本研究及時找出了發(fā)生反流的原因，給出了比較準確的評估，通過對胃腸道功能的監(jiān)測以及胃腸減壓和對胃排空的促進，及時正確地對喂養(yǎng)方案進行了合理調(diào)整，正確使用了冰帽、冰毯等措施，有效防止胃內(nèi)容物反流的再次發(fā)生。