吳照鋒 侯中玉 趙懷志 張喜善（通信作者） 王海峰 張翼 李雷 曾憲英

（1泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊鋼醫(yī)院脊柱外科 山東 萊蕪 271104）

（2泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科 山東 泰安 271000）

隨著PKP和PVP的泛應(yīng)用，有研究表明經(jīng)單側(cè)傷椎椎弓根穿刺入路球囊擴(kuò)張，單側(cè)灌注骨水泥后可能會(huì)導(dǎo)致椎體兩側(cè)的骨水泥不平衡，導(dǎo)致單側(cè)承重致使脊柱不穩(wěn)定，進(jìn)而出現(xiàn)脊柱偏對(duì)側(cè)方向彎曲，易發(fā)生椎體壓縮變形以及發(fā)生繼發(fā)性壓縮和側(cè)凸風(fēng)險(xiǎn)，如在術(shù)中不注意過度內(nèi)傾往往導(dǎo)致骨水泥分布不均，繼而增加骨水泥滲漏和神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)；雙側(cè)入路同時(shí)進(jìn)行球囊擴(kuò)張尚可以解決患者兩側(cè)水泥注入不等量的情況，不易發(fā)生并發(fā)癥，但是相對(duì)來說雙球囊費(fèi)用較高，所以經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面也是需要考慮的因素[2]。術(shù)中正位片透視觀察對(duì)于側(cè)傷椎高度復(fù)位受到影響，雙氣囊雙側(cè)入路同時(shí)擴(kuò)張PKP技術(shù)能夠讓終板均勻受力復(fù)位，從而讓骨水泥填充充分，復(fù)位效果更加顯著。本文就對(duì)我院最近骨質(zhì)疏松癥患者治療加以分析，并對(duì)不同PKP手術(shù)方式患者造成影響、治療之后患者生活質(zhì)量、治療之后效果進(jìn)行研究之后能夠?yàn)镻KP骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者治療提供更多的參照。

1.資料與方法

1.1 一般資料

其中單側(cè)手術(shù)組23例，單側(cè)單球囊入路患者23例，雙球囊同時(shí)擴(kuò)23例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者符合OP診斷的標(biāo)準(zhǔn)，T值在-2.62～-4.36低于同性別人的骨量均值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，被診斷為OVCF[4]。臨床中有明顯的痛感，經(jīng)脊柱影像學(xué)檢查均確認(rèn)為新鮮椎體壓縮性骨折，不伴有脊髓、神經(jīng)的異常，椎體后壁完整不存在裂縫。

1.3 手術(shù)方法

對(duì)患者皮膚和椎體附件骨膜進(jìn)行局部麻醉，隨時(shí)監(jiān)測患者生命體征，再通過X線透視的引導(dǎo)將C臂機(jī)調(diào)整至正側(cè)位，左側(cè)從椎弓根影邊緣的外上方進(jìn)行穿入（左側(cè)10點(diǎn)鐘，右側(cè)2點(diǎn)鐘方向）保持一定外展角鉆入套管針，用錘擊法，使針尖到達(dá)椎體弓根的1/2時(shí)，繼續(xù)鉆入椎體后壁，針尖正位顯示位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)邊緣。用精細(xì)手鉆在壓縮的傷椎內(nèi)建好骨隧道，然后將可擴(kuò)張的球囊置入隧道內(nèi)，透視下直到椎體的1/4處，由后上傾斜向前下。尾端連接壓力推注器，緩緩地向椎體內(nèi)的球囊推入造影劑，使球囊擴(kuò)張傷椎并在椎體內(nèi)部出現(xiàn)一個(gè)空腔，使變扁的椎體復(fù)位，待高度和后凸?jié)M意后，將球囊的造影劑抽出，退出球囊，透視下將調(diào)制好的骨水泥注入空腔內(nèi)并向周圍彌散，注意防止骨水泥滲出椎體，待注入填充滿意后停止注射，使骨水泥凝固后退出注入通道，利用同樣的方法進(jìn)行其他椎體的操作。

術(shù)后分別記錄三組患者的手術(shù)時(shí)間、X線透視的次數(shù)以及骨水泥的用量情況。和患者在整個(gè)手術(shù)的情況，其中包括了（痛疼視覺模擬評(píng)分，功能障礙評(píng)分ODI以及SF-36量表評(píng)分，Cobb角度測量進(jìn)行對(duì)比），并分析三組術(shù)后VAS改善率、療效、ODI等進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)。本文研究采用軟件SPSS20.0作為所有數(shù)據(jù)處理的軟件，以±作為最終結(jié)果均數(shù)，以t作為本研究中指標(biāo)檢驗(yàn)，組間比較P＜0.05有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)

其中單球囊單側(cè)入路23例手術(shù)時(shí)間平均（53.2±16.1）分鐘，X線透視次數(shù)單個(gè)椎體透視次數(shù)平均為（28.6±2.8）次，骨水泥的注入量平均為（3.7±1.6）ml；單球囊雙側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間平均（69.2±15.3）分鐘，X線透視次數(shù)單個(gè)椎體透視次數(shù)平均為（36.8±2.5）次，骨水泥平均注入量（4.1±1.7）ml；雙側(cè)同時(shí)擴(kuò)張時(shí)間平均為（89.6±15.1）分鐘，X線透視次數(shù)平均為（47.9±2.8）次，骨水泥的注入量平均注入量（5.1±1.8）ml。其中單球囊入路的手術(shù)時(shí)間、X線透視次數(shù)以及骨水泥注入量少于單球囊雙側(cè)入路患者，同時(shí)少于雙球囊擴(kuò)張組，三組比較P＜0.05有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 視覺痛疼模擬VAS評(píng)分

其中視覺痛疼模擬VAS評(píng)分，其中單球囊單側(cè)入路組：術(shù)前評(píng)分、平均評(píng)分，以及術(shù)后一天、6個(gè)月分別平均（8.3±2.7）分，1天平均（2.7±1.8），6個(gè)月平均（2.8±2.2）分；單球囊雙側(cè)入路術(shù)前、術(shù)后1天及術(shù)后6個(gè)月評(píng)分平均（8.4±2.8）分、1天平均（2.6±1.7）分、6個(gè)月平均（2.9±2.1）分；雙側(cè)同時(shí)擴(kuò)張術(shù)前、術(shù)后1天、6個(gè)月評(píng)分平均（8.31±2.5）、（2.5±1.7）、（2.7±1.5）分。對(duì)比三組患者的術(shù)前、術(shù)后情況，其中單球囊單側(cè)入路以及單球囊雙側(cè)入路和雙球囊擴(kuò)張VAS評(píng)分比較，P＜0.05有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咄粫r(shí)間段的評(píng)分無明顯差別，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單側(cè)入路的VAS改善率及療效分別平均為（68.2±12.5）%、92.8%。單球囊雙側(cè)入路分別為（68.9±11.3）%、93.5%。雙球囊雙側(cè)入路分別為（69.1±10.9）%、93.2%。其中單球囊單側(cè)入路、單球囊雙側(cè)入路、雙球囊擴(kuò)張患者痛感視覺有效率和改善率，比較無明顯差異P＞0.05無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 椎體后凸角度

椎體后凸角：參照脊柱Cobb角測量方法，于側(cè)位X線片上測量術(shù)前及術(shù)后一天、術(shù)后6個(gè)月壓縮骨折椎體上、下終板垂線交角即為椎體后凸角度OVCF[5]。單球囊單側(cè)入路平均：術(shù)前（34°±8.3°）術(shù)后一天（22°±6.3°），術(shù)后6個(gè)月（23°±6.5°）；單球囊雙側(cè)入路術(shù)前（33°±8.2°）術(shù)后一天（21°±6.2°），術(shù)后6個(gè)月（22°±6.5°）；雙球囊雙側(cè)入路術(shù)前（34°±8.1°）術(shù)后一天（20°±6.2°），術(shù)后6個(gè)月（21°±6.6°）。Cobb相同時(shí)間段對(duì)比無明顯差異，但是術(shù)后不同時(shí)間比較P＜0.05有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)比三組術(shù)后1天、6個(gè)月與術(shù)前的Cobb角度，有差異P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組同一時(shí)間段的Cobb及后凸角度平均矯正比較無差異P＞0.05無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 三組患者功能障礙指數(shù)比較

其中單球囊單側(cè)入路術(shù)前為（71.2±10.2）%，術(shù)后1天為（36.1±15.1）%，術(shù)后6個(gè)月（37.2±14.2）%，單球囊雙側(cè)入路組為（70.5±10.1）%，術(shù)后1天為（36.2±14.3）%，術(shù)后6個(gè)月（37.4±15.3）%；雙球囊雙側(cè)入路為（70.8±10.9）%，術(shù)后1天為（36.4±13.8）%，術(shù)后6個(gè)月（37.6±14.5）%。ODI評(píng)分不同組件比較同一時(shí)間段比較無差異，不同時(shí)間段比較P＜0.05，有差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 SF-36量表評(píng)分

單球囊單側(cè)入路生活質(zhì)量SF-36評(píng)分平均術(shù)前為（31.1±7.81）分，術(shù)后（43.56±7.51）分；單球囊雙側(cè)入路術(shù)前（32.12±7.85）分，術(shù)后（53.2±7.12）分，雙球囊雙側(cè)入路術(shù)前（32.34±7.91）分，術(shù)后（61.2±6.98）分。SF-36評(píng)分比較P＜0.05，有差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

OVCF主要癥狀為疼痛伴胸腰椎的活動(dòng)受限，椎體塌陷后造成脊柱后凸畸形，對(duì)患者生理機(jī)能、生活質(zhì)量、精神健康造成不良后果。PKP技術(shù)的產(chǎn)生，可以在恢復(fù)椎體壓縮高度的同時(shí)，降低骨水泥滲漏幾率，成為了目前較為常用的手術(shù)方案。

PKP手術(shù)所選擇的球囊擴(kuò)張會(huì)形成空腔，并且降低注射骨水泥期間所承受的阻力，骨水泥凝固之后則能夠支撐出現(xiàn)壓縮的椎體，從而讓傷椎周邊力學(xué)實(shí)現(xiàn)平衡。

根據(jù)臨床生物學(xué)來分析，單側(cè)PKP手術(shù)，若填充骨水泥超過椎體中線，則可提升穿刺側(cè)對(duì)側(cè)椎體的剛度，從而讓傷椎兩側(cè)力學(xué)得到穩(wěn)定，避免術(shù)后椎體力學(xué)失去平衡，預(yù)防非穿刺側(cè)出現(xiàn)骨折現(xiàn)象。雙側(cè)PKP可以均衡增加傷椎兩側(cè)的剛度，但是增加了對(duì)椎體的損傷，同時(shí)手術(shù)時(shí)間加倍，給骨質(zhì)疏松患者增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。也有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)認(rèn)為兩種骨水泥填充方法在恢復(fù)椎體最大剛度上沒有明顯差異，單雙側(cè)灌注都能明顯提高傷椎的最大抗壓強(qiáng)度[6]。PKP三種不同術(shù)式在治療中均能達(dá)到椎體的最大負(fù)荷以及椎體的強(qiáng)度，在效果方面三種手術(shù)方式顯著。對(duì)于69例OVCF患者進(jìn)行隨機(jī)分析，單側(cè)球囊與雙側(cè)球囊相比，雙側(cè)球囊擴(kuò)張骨水泥填充較單側(cè)更為充分，壓縮椎體的高度恢復(fù)方面也較強(qiáng)。但是同時(shí)根據(jù)患者情況來判定PMMA的注入量，骨水泥如注入過少對(duì)于患者來說無法緩解疼痛感，但是如果注入太多，則會(huì)引起骨水泥的滲漏情況，還會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，所以在骨水泥注入時(shí)需要進(jìn)行多方面的考慮。

在本次實(shí)驗(yàn)調(diào)查中也沒有發(fā)生手術(shù)椎體側(cè)向壓縮情況，是因?yàn)閱坞p側(cè)操作以后椎體受力并無變化還是其他的組織替椎體起到了承擔(dān)力的作用，又或者是這種力并沒有大到能夠?qū)е伦刁w側(cè)向壓縮骨折，還是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)觀察的時(shí)間短，術(shù)椎發(fā)生側(cè)向壓縮的情況還沒有發(fā)生，這些情況還有待于繼續(xù)考察。

單側(cè)椎弓根入路穿刺方法的優(yōu)點(diǎn)：單側(cè)椎弓根入路PKP與雙側(cè)椎弓根入路在治療OVCF中能夠取得一樣的臨床效果，手術(shù)后頑固腰背部疼痛能夠有效減輕的同時(shí)，對(duì)椎體高度矯正及恢復(fù)椎體后凸畸形都有用處，而且減少手術(shù)用時(shí)、出血量、減少手術(shù)執(zhí)行者在X線下待過的時(shí)間和避免再次行椎弓根穿刺所引起的傷害等好處，對(duì)高齡患者及同時(shí)有多個(gè)椎體需要治療的患者更具有意義，可以減少潛在的手術(shù)并發(fā)癥。單側(cè)椎弓根入路穿刺的不足：單側(cè)椎弓根穿刺入路骨水泥的填充分布和傷椎椎體剛度的恢復(fù)不及雙側(cè)椎弓根入路，且有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)單側(cè)椎弓根入路時(shí)骨水泥單點(diǎn)彌散，局部壓力高，容易導(dǎo)致滲漏[7]。但目前缺乏大量的臨床病例研究對(duì)比，兩種手術(shù)入路骨水泥滲漏的發(fā)生率高低尚存在爭議[7]。本研究權(quán)衡經(jīng)單側(cè)椎弓根入路PKP的利與弊，我們認(rèn)為瑕不掩瑜，利大于弊。

綜上，三種手術(shù)方案對(duì)于患者的治療效果都較為滿意，而對(duì)于方案的選擇中，單球囊單側(cè)入路對(duì)于椎體畸形恢復(fù)相對(duì)有限，但是手術(shù)中時(shí)間較短，注入的骨水泥量較少，同時(shí)X線透視次數(shù)少，而單球囊雙側(cè)入路和雙球囊同時(shí)擴(kuò)張相對(duì)來說手術(shù)時(shí)間較長，透視次數(shù)多、骨水泥注入量大，所以每種手術(shù)方案，都有獨(dú)有的特點(diǎn)，如何選擇合適的方案就需要根據(jù)每位患者的實(shí)際情況進(jìn)行分析，可以達(dá)到治療最佳效果，還可以減少患者手術(shù)中受到的傷害，提升整體的滿意度。