祁加子

（青海省大通縣第二人民醫(yī)院 青海 大通 810102）

1.病歷摘要

男性，42歲。發(fā)現(xiàn)慢性肝病3年，皮膚及鞏膜黃染7天，厭油、乏力、腹脹2天入院，體格檢查：精神差，倦怠，肝病面容，全身皮膚粘膜中度黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，肝頸靜脈回流陰性，心、肺無異常，腹部軟，有輕壓痛，反跳痛（-），肝脾未觸及，移動性濁音陽性。既往無慢性傳染病史，無糖尿病、無高血壓病史。化驗(yàn)：總膽紅素499.7umol/L，直接膽紅素293.8umol/L，ALT436IU/L，AST213IU/L，白蛋白35g/L，球蛋白33g/L，白球比例1.06，膽堿酯酶4560IU/L，總膽汁酸387.2umol/L，凝血酶原時(shí)間28s，PTA31%，血紅細(xì)胞4.68×1012/L，白細(xì)胞2.54×109/L，中性粒細(xì)胞59.7%，淋巴細(xì)胞32%，血小板100×109/L，3d后血白細(xì)胞15.3×109/L，中性粒細(xì)胞68.0%。HbsAg、HbeAg和HbcAb陽性，B超顯示：（1）肝實(shí)質(zhì)彌漫性損害；（2）膽囊壁厚、水腫；（3）少量腹水。診斷：慢性肝病，乙型肝炎，中期，腹膜炎。給予抗感染、保肝及營養(yǎng)支持治療，病情好轉(zhuǎn)?；颊呷朐旱?2天早10點(diǎn)出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性疼痛，4h后出現(xiàn)全腹疼痛，腹部檢查：腹肌緊張，全腹有壓痛，反跳痛（-），移動性濁音（+），6h后轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛和反跳痛。急查血常規(guī)：白細(xì)胞43.4×109/L，中性粒細(xì)胞65.0%，淋巴細(xì)胞22%。B超檢查未見有闌尾周圍膿腫形成。診斷：急性闌尾炎。給予禁食，靜滴左氧氟沙星、頭孢噻肟鈉抗感染及支持等保守治療，5天后病情好轉(zhuǎn)，腹痛消失，腹部檢查：全腹平軟，闌尾壓痛點(diǎn)可疑，血白細(xì)胞1.54×109/L，中性粒細(xì)胞62.6%，淋巴細(xì)胞29%。急性闌尾炎好轉(zhuǎn)，第5天復(fù)查肝功能，總膽紅素295.2umol/L，直接膽紅素221.0Umol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶46zIU/L，門冬氨基轉(zhuǎn)移酶107IU/L，凝血酶原時(shí)間未查。

2.討論

慢性肝病和肝硬化失代償患者免疫功能低下，常并發(fā)感染，如呼吸道、胃腸道、泌尿道等而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。有腹水的患者常并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，病原菌多為來自腸道的革蘭陰性菌，發(fā)病率較高。并發(fā)急性闌尾炎報(bào)道少見。本例患者急性闌尾炎的出現(xiàn)可能與原發(fā)病使腸道細(xì)菌異常增殖有一定的因果關(guān)系，在慢性乙型肝病或肝硬化失代償期時(shí)由于肝臟的解毒能力下降，約75%患者回腸甚至空腸、十二指腸內(nèi)有大量的桿菌特別是革蘭陰性桿菌繁殖，細(xì)菌可通過血行性、淋巴源性和細(xì)菌的跨膜遷移穿過粘膜上皮進(jìn)入腹腔[1]并發(fā)腹膜炎，而腸道的細(xì)菌主要是革蘭陰性桿菌在闌尾管腔中繁殖，分泌細(xì)菌毒素，損傷粘膜進(jìn)入闌尾肌層，造成闌尾缺血，引發(fā)闌尾炎[2]，因此，在慢性肝病或肝病肝硬化失代償期，可能由于回腸末端細(xì)菌異常繁殖，進(jìn)入闌尾腔，引起急性闌尾炎。這就提示我們慢性乙型肝病并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的患者如出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼時(shí)，考慮闌尾炎可能，進(jìn)一步做輔助檢查或腹膜穿刺等檢查，以明確診斷。