石勝強(qiáng) 趙志勝

(泰州第三人民醫(yī)院骨科 江蘇 泰州 225321)

創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位較為常見，前脫位發(fā)生率最高。肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位的方法較多，以往對該損傷復(fù)位方法優(yōu)劣的比較研究不多，作者采用椅背屈肘牽引法及Hipporatic法治療30例肩關(guān)節(jié)前脫位，回顧分析如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本組病例30例患者均為新鮮肩關(guān)節(jié)前脫位，男：11例，女：19例。年齡20～83歲，平均年齡：56.5歲。其中因合并其他部位損傷住院8例，單純肩關(guān)節(jié)脫位急診復(fù)位22例。第一時(shí)間選擇足蹬牽引法，椅背法各15例。

1.2 復(fù)位方法

足蹬牽引（Hipporatic法）：（以左側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位為例）患者仰臥約70cm高度檢查床，術(shù)者立于患肢側(cè)，雙手環(huán)握患肢腕部將患肢伸直外展，術(shù)者脫去左側(cè)鞋子，以足跟抵住患肢腋壁部，以手臂及身體后傾力量先外展外旋牽引患肢，持續(xù)牽引下再內(nèi)收內(nèi)旋患肢，多數(shù)聽到或感覺肱骨頭入盂的“咯噔”聲，提示復(fù)位成功。

椅背屈肘牽引法：（以左側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位為例）患者側(cè)坐于座椅上（無扶手），椅背上方放置多層柔軟棉墊或折疊毛巾，患側(cè)上肢置于椅背外，腋肋緊靠椅背，術(shù)者立于椅背側(cè)后方，與患者面向一致，左手握持患者腕部，使患肢肘部屈曲90°，將患肢前臂旋后，囑患者放松肩部，減少抵抗，然后術(shù)者屈曲自己右肘，以右肘向下抵壓患者患肢前臂肘窩部。術(shù)者緩慢前傾上身，以自己的體重及肘部力量均勻漸進(jìn)性向下牽引，持腕之手被動外旋患肩，并適當(dāng)輕柔外展內(nèi)收患肢上臂，持續(xù)稍許，感覺肱骨頭入盂后的彈響，提示復(fù)位成功。

所有病例復(fù)位后將患肢屈肘內(nèi)收內(nèi)旋貼胸外固定，攝片復(fù)查確認(rèn)肩關(guān)節(jié)脫位及大結(jié)節(jié)骨折已復(fù)位，3～5周去除外固定后開始功能鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

2.結(jié)果

本組30例患者，椅背屈肘牽引法均1人操作，除1例復(fù)位失敗，其他14例，復(fù)位成功時(shí)間5秒至3分鐘不等，平均54秒，無一例繼發(fā)肋骨骨折，外科頸骨折，臂叢及腋神經(jīng)損傷，無一例出現(xiàn)疼痛呼叫，術(shù)者復(fù)位時(shí)未感覺疲憊，出汗等體力不足表現(xiàn)現(xiàn)，復(fù)位成功率為93.3%。足蹬牽引法病例，5例失敗，失敗病例均為一人操作，增加助手協(xié)助再次失敗。成功10例中，一人操作6例，助手協(xié)助4例，復(fù)位成功時(shí)間10秒～10分鐘不等，平均4.6分鐘，1例并發(fā)第3肋骨腋線處骨折，所有患者在復(fù)位時(shí)均不同程度出現(xiàn)痛苦呻吟，呼喊等抵觸情緒，復(fù)位成功率為66.6%。30例患者隨訪1～2年，按照[1]UCLA肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評價(jià)療效：本組30例患者均大于29分，優(yōu)良率100%，說明二種復(fù)位方法在后期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無顯著差異。

3.討論

前脫位為肩關(guān)節(jié)脫位最常見的類型，占盂肱關(guān)節(jié)脫位的95%以上[2]。已知的復(fù)位方法種類繁多，足蹬牽引法，椅背法，kocher法，stimson法，筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)目前我國大多醫(yī)院骨科醫(yī)師習(xí)慣采用足蹬牽引法處理脫位，復(fù)位時(shí)患者有較為突出的疼痛畏懼體驗(yàn)，術(shù)者亦因復(fù)位用力，出現(xiàn)操作手臂酸麻，身體出汗等體力透支表現(xiàn)。盡管如此，復(fù)位失敗并不罕見?！耙伪硰?fù)位法”最早見于唐·藺道人著《仙授理傷續(xù)斷秘方》，后繼學(xué)者不斷改良，由原先的患肢下垂伸直牽引改進(jìn)為屈肘旋后位肘窩牽引。[3]屈肘使肱二頭肌長頭腱松弛，解除了肱骨頭的阻擋，使復(fù)位成功率明顯提高。我院近3年來急診第一時(shí)間采用椅背屈肘牽引法處理，獲得較好的效果。對比足蹬牽引法，體會如下：①足蹬牽引法要求患者仰臥，多數(shù)患者勉強(qiáng)配合，但仰臥后因患肢肩部后墜，與前脫位的肱骨頭方向相反，肩部后群肌肉緊張度增高，患者疼痛感加重，增加復(fù)位難度。而椅背法，患者取坐位，肩部重力方向與上肢下垂方向一致，腋部自然擱置于椅背之上，疼痛畏懼感明顯下降，患者容易配合，駝背患者更顯優(yōu)勢。②術(shù)者足蹬牽引法復(fù)位過程中必須使用手臂及身體后傾力量保持牽引，同時(shí)足跟抵住腋壁作對抗?fàn)恳?，對于體格肥胖，前臂粗壯的患者，不但要求術(shù)者有較強(qiáng)的臂力和握力，同時(shí)還要求手腳協(xié)調(diào)并用，術(shù)者容易出現(xiàn)疲勞出汗，握持部位打滑，足跟部位力量不支，腋壁支點(diǎn)處不穩(wěn)，移動，復(fù)位成功率下降，增加腋壁肋骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。反觀椅背屈肘牽引法，術(shù)者以自己的肘部抵壓患者旋后位的肘窩，依靠身體前傾下壓的力量牽引，術(shù)者易于發(fā)力，控制發(fā)力的大小，椅背支點(diǎn)處穩(wěn)固，相對節(jié)省體力，復(fù)位易成功，伴發(fā)腋壁肋骨骨折，肱骨外科頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)下降。③足蹬法的牽拉力點(diǎn)在患肢腕部，跨越伸直的肘關(guān)節(jié)，椅背法作用力點(diǎn)在患肢肘部，離肱骨頭支點(diǎn)距離短，縱軸牽引時(shí)，減少前臂肌群的對抗，對肱骨頭部牽引力更直接?？傊?，肩關(guān)節(jié)前脫位為急診常見的關(guān)節(jié)損傷，對其復(fù)位方式的選擇，能否及時(shí)，少痛，經(jīng)濟(jì)廉價(jià)的給予復(fù)位，直接影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)。椅背法歷史悠久，雖幾經(jīng)改良，但目前椅背屈肘牽引復(fù)位推廣不夠，該復(fù)位方法相比足蹬牽引法更值得骨科醫(yī)生掌握應(yīng)用，例數(shù)較少，需繼續(xù)觀察。