劉昌梅

（成都市第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川 成都 610051）

腦卒中是我國目前致殘率和死亡率最高的疾病之一，我國每年腦卒中發(fā)病例數(shù)高達(dá)150萬以上，而常見的卒中發(fā)病類型就是急性缺血性腦卒中[1]，靜脈溶栓治療是目前世界上治療急性腦梗死有效的方法之一。英國國立健康與臨床規(guī)范研究所也對急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用阿替普酶進(jìn)行溶栓確定了治療標(biāo)準(zhǔn)[2]。急性缺血性腦卒中患者在初期癥狀體現(xiàn)后的0～4.5小時內(nèi)完成阿替普酶溶栓治療，按照推薦標(biāo)準(zhǔn)能夠極大降低患者的致殘率和死亡率。遺憾的是靜脈溶栓并不能使所有患者獲益，有些患者及家屬由于知識缺乏，錯過了時間窗，或者即便及時得到了溶栓，但溶栓對大的血管近端血栓栓子再通率仍然比較低，不少研究指出靜脈溶動脈閉塞再通率僅有30%～40%。即使靜脈溶栓治療能夠改善患者早期神經(jīng)障礙，但不是所有患者都能夠得到有效治療，血管再通率僅在30%，更多的腦卒中患者需要通過康復(fù)訓(xùn)練等治療來改善神經(jīng)功能缺失。而相關(guān)研究報道指出腦卒中后7天內(nèi)開始康復(fù)訓(xùn)練，其遠(yuǎn)期預(yù)后遠(yuǎn)比15天后開始的效果更顯著，因此開展腦卒中患者早期康復(fù)是十分必要的。通過我科此例患者的治療、護(hù)理，總結(jié)腦梗死早期護(hù)理經(jīng)驗及教訓(xùn)，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1.臨床資料

患者，女性，63歲，因肢體無力，不能言語1+小時于4月14日7：46急診入院，平車推入我科。入院查體：T：36.5℃，BP：135/82mmHg,P：20次/分，神清，不言語，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率65次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，雙下肢無水腫，專科查體：完全混合性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動正常，無眼震，右側(cè)中樞性面癱，伸舌不合作，肌張力不高，腱反射對稱，肌力合作欠佳，右上肢肌力1級，右下肢肌力3-級，左側(cè)肌力估計5級，右側(cè)病理征（+），左側(cè)病理征（-），痛覺不合作，腦膜刺激征（-），小腦征（-）。入院時NIHSS評分：15分；Glasgow評分：9分；跌倒評分：5分，高風(fēng)險；Braden壓瘡評分：17分，輕度危險；日常生活自理能力評定：30分。既往有“高血壓病”。顱腦CT示：左側(cè)小腦半球點(diǎn)狀鈣化，余未見明顯異常。經(jīng)本科醫(yī)生診治診斷為腦梗死。征得家屬同意并簽字后立即予阿替普酶靜脈溶栓治療。阿替普酶靜脈溶栓治療結(jié)束后病人病情有所好轉(zhuǎn)，能部分理解他人語言，能說部分詞句，口齒欠清楚，右側(cè)上肢肌力3+級，右下肢肌力4-級，左側(cè)肌力估計5級，右側(cè)病理征（+），NIHSS：7分。繼續(xù)予穩(wěn)定斑塊，改善循環(huán)，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、對癥治療。病人4月17日病員出現(xiàn)病情加重，嗜睡，進(jìn)食、水和藥物困難，右側(cè)肢體無力較前加重，不完全混合性失語，右上肢肌力0級，右下肢肌力2級，左側(cè)肌力估計5級，右側(cè)病理征（+），右側(cè)痛覺減退，考慮新發(fā)腦梗死，與家屬溝通后予安置胃管，行雙聯(lián)抗血小板聚集及減輕腦水腫治療。4月19日開始針灸，循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者進(jìn)行腦卒中早期的康復(fù)訓(xùn)練。5月18日患者病情好轉(zhuǎn)出院，行健康宣教后予以辦理出院手續(xù)。出院情況：神志清楚，生命體征平穩(wěn)，右上肢肌力2+級，右下肢肌力3+級，左側(cè)肌力5級，肌張力正常，洼田飲水實驗：2級良，胃管已拔出，經(jīng)口進(jìn)食。Fugl-Meyer評定：5分；Glasgow評分：11分；跌倒評分：5分，高風(fēng)險；Braden壓瘡評分：17分，輕度危險；日常生活自理能力評定：45分中度依賴，建議轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。

2.護(hù)理要點(diǎn)

2.1 一般護(hù)理

①密切觀察生命體征、意識、瞳孔及皮膚情況并準(zhǔn)確及時記錄。觀察皮膚、粘膜有無血點(diǎn)，大小便情況及有無內(nèi)臟出血。觀察有無顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象如：惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀，及時通知醫(yī)生。②保持病房環(huán)境安靜，光線柔和，溫度適宜，絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動導(dǎo)致血壓升高。③遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確用藥，密切觀察用藥反應(yīng)。④保持大便通暢，避免用力排便致血壓升高。

2.2 皮膚護(hù)理

①使用泡沫墊，保持床單元及患者衣服清潔干燥。②加強(qiáng)翻身拍背，翻身時動作輕柔，避免推、拖、拉、拽，每2小時翻身一次，必要時1小時翻身一次，使用三角墊、腳踝墊，指導(dǎo)抗痙攣體位的擺放，注意盡量少采用仰臥位，因為受緊張性頸反射和迷路反射的影響，異常反射活躍，可以加重痙攣模式[3]。③加強(qiáng)患者營養(yǎng)。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理

①及時進(jìn)行吞咽功能評定，根據(jù)情況正確選擇進(jìn)食方式，必要時安置胃管保證能量的供應(yīng)。②及時進(jìn)行VVST測評，根據(jù)病情適時調(diào)整飲食種類、性狀及量。③飲食合理搭配，根據(jù)患者喜好調(diào)整，增進(jìn)其食欲。

2.4 綜合康復(fù)護(hù)理

2.4.1 床上體位的轉(zhuǎn)換，肢體功能訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理 ①疾病早期指導(dǎo)患者痙攣體位的擺放是非常必要的。因為腦卒中急性期，患者大部分時間都是在床上渡過的，不良的姿勢會誘發(fā)異常運(yùn)動模式，使痙攣增加。②癱瘓側(cè)肢體按摩，一般從遠(yuǎn)端向近端輕柔緩慢進(jìn)行，每天2次，每次15～30min。促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴回流，減少腫脹，也是對患肢的感覺刺激。③早期患肢被動運(yùn)動，忌牽拉肢體。上肢肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，包括前屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋，以及Bobath握手等每日進(jìn)行2～3次，每次每個動作10次左右?；顒禹樞蛴缮隙拢纱箨P(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，幅度由小到大牽伸攣縮的肌肉肌腱及關(guān)節(jié)周圍組織。④下肢橋式運(yùn)動及患側(cè)下肢屈曲訓(xùn)練，每日2～3次，每次每個動作10次左右能有效的抑制患側(cè)下肢伸肌的異常活動，促進(jìn)下肢分離運(yùn)動出現(xiàn)。⑤坐起及坐位平衡訓(xùn)練：如患者病情穩(wěn)定，可進(jìn)行坐立訓(xùn)練，先抬高床頭30度開始，每天增加5～10度，至90度止。練習(xí)起坐順序是靠坐、自行扶坐、獨(dú)坐、坐位平衡。

2.4.2 語言功能康復(fù)護(hù)理 ①指導(dǎo)家屬多與患者溝通，鼓勵患者說話。交流時盡量站在其患側(cè)，因為往往此類患者易出現(xiàn)患側(cè)忽視現(xiàn)象。②指導(dǎo)家屬使用一些識字圖片耐心糾正發(fā)音，從簡到繁，反復(fù)練習(xí)，促進(jìn)語言功能的改進(jìn)。③多接觸患者，取得患者信任，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心，對加強(qiáng)有效溝通交流非常重要。

2.4.3 吞咽功能康復(fù)護(hù)理 ①及時進(jìn)行吞咽功能評定及VVST，根據(jù)情況正確選擇進(jìn)食方式及食物性狀。必要時留置胃管，保證營養(yǎng)，注意留置胃管期間保持口腔清潔衛(wèi)生。②對攝食—吞咽有關(guān)的各個部位肌群進(jìn)行功能訓(xùn)練，特別是舌肌及吞咽肌群運(yùn)動能力的訓(xùn)練可提高吞咽反射的靈活性，并能防止吞咽肌群運(yùn)動發(fā)生廢用性萎縮[4]：每日進(jìn)行鼓腮、伸舌訓(xùn)練和雙側(cè)面部按摩可以有效的改善口、面、舌、下頜的運(yùn)動功能，促進(jìn)主動收縮功能恢復(fù)。每天3次，每次20分鐘；訓(xùn)練者還可以用紗布包住患者舌頭，向各個方向：前、后、左、右、上、下的被動運(yùn)動，每天3次，每次20分鐘，直到能主動運(yùn)動；用冰棉簽輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽喉壁，然后囑患者做吞咽動作。寒冷刺激可提高吞咽發(fā)生的敏感性和速度，有效強(qiáng)化吞咽反射。③指導(dǎo)患者及家屬正確的進(jìn)食體位、進(jìn)食方法、進(jìn)食餐具及食物的選擇。

2.4.4 心理康復(fù)護(hù)理 腦梗死患者由于肢體及功能障礙，易導(dǎo)致各種心理問題的出現(xiàn)。神志清醒的急性期患者由于對疾病缺乏了解，對突如其來的生理功能障礙打擊，易產(chǎn)生恐懼、消極和悲觀的心理情緒，擔(dān)心預(yù)后不理想。入院時護(hù)士需要更多關(guān)心患者，及時了解患者的心理需要，密切觀察患者精神狀態(tài)，做好有效的溝通，給患者一種安全感和信任感，有助于增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，也有助于患者更好的配合治療，爭取早日康復(fù)[5]。

3.小結(jié)

通過其對腦梗死患者護(hù)理心得讓我認(rèn)識到早期康復(fù)的重要性，這也對我們護(hù)理人員提出了更高要求，我們不僅要掌握本專業(yè)知識，還應(yīng)該對康復(fù)知識和技能有所了解，及時給予患者合理的康復(fù)護(hù)理，應(yīng)用合理的功能鍛煉及心理護(hù)理，完善的飲食護(hù)理，循序漸進(jìn)的語言訓(xùn)練，讓患者及時得到康復(fù)指導(dǎo)。運(yùn)用我們的專業(yè)知識引導(dǎo)家屬一起參與，才能最大限度恢復(fù)患者肢體功能，減少致殘率，縮短康復(fù)期，為后一步延伸和康復(fù)治療奠定基礎(chǔ)，使患者以最佳狀態(tài)回歸家庭，回歸社會。