徐碧芝 劉曉玲

（攀枝花市中心醫(yī)院 四川 攀枝花 617067）

非人為情況下，患者跌坐在地面、地板、地毯或低于水平面的情況稱之為跌倒。跌倒是住院病人常見的安全不良事件之一，約占醫(yī)院不良事件的1/3，跌倒對老年人身心健康造成傷害的同時也降低了他們的生活質(zhì)量[1]，如住院日延長、醫(yī)療費(fèi)用增加；對醫(yī)院來說，可能造成病人滿意度降低，醫(yī)療糾紛增加，甚至影響醫(yī)院的聲譽(yù)[2]。因此，越來越多的醫(yī)院重視預(yù)防病人跌倒的管理。預(yù)防病人跌倒的管理決策主要包括兩點(diǎn)：第一是預(yù)測病人跌倒的風(fēng)險，第二是根據(jù)預(yù)測的風(fēng)險因素給與有針對性的預(yù)防措施。在預(yù)測病人跌倒風(fēng)險因素方面，我院自制了病人的跌倒風(fēng)險評估表，護(hù)理人員根據(jù)評估結(jié)果提供針對性的預(yù)防措施。文獻(xiàn)報道，用于評估住院病人跌倒風(fēng)險的評估表敏感性不同，即能夠正確預(yù)測跌倒高風(fēng)險病人率（真陽性率）為43%～95%，能夠正確預(yù)測跌倒低風(fēng)險病人率（真陰行率）為27%～78%[3]。若評估表敏感度過低時，即無法準(zhǔn)確篩選出跌倒高風(fēng)險病人，往往不能有效地預(yù)防跌倒；而特異性過低時，醫(yī)院會浪費(fèi)更多的人力和時間在原本低風(fēng)險跌倒的病人身上。本文采用我院對住院病人跌倒風(fēng)險因素進(jìn)行評估，旨在為制定符合住院病人的人群特征的跌倒風(fēng)險評估表，為制定針對性的預(yù)防跌倒的對策和管理決策提供依據(jù)，以期指導(dǎo)臨床護(hù)理。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2018年12月我科通過不良事件上報系統(tǒng)上報的54例跌倒病例，且年齡≥65歲。男29例，女25例，排除有精神性疾病，不能配合治療者，存在下肢骨折或因其他疾病步行障礙者。

1.2 方法

通過系統(tǒng)回顧性采集我科跌倒不良事件上報表的各項(xiàng)資料，病例首頁采集診斷信息及住院時間等信息，醫(yī)囑系統(tǒng)采集病人用藥相關(guān)信息，護(hù)理評估系統(tǒng)采集跌倒評估表、自理能力、心理社會支持等信息。共包含4大類。①第一類：主要為病人生理因素，包括性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、Barthel指數(shù)自理能力評估表（ADL）、住院時間、是否有靜脈輸液或者留置針、主要診斷 ②第二類：主要為社會因素，包括語言、受教育程度、職業(yè)、醫(yī)療保險情況；③第三類：主要為藥物因素，包括通過查閱文獻(xiàn)得出的容易導(dǎo)致跌倒的11種藥物，如麻醉藥物、精神障礙用藥、抗驚厥劑、苯二氮?類、降壓藥、心臟病藥、抗心律失常藥、抗抑郁藥、利尿劑、降糖藥、解熱鎮(zhèn)痛藥；④第四類：主要為我院使用的跌倒風(fēng)險評估表的各條目；病人是否因跌倒入院，或者入院后發(fā)生跌倒（跌倒史）？病人是否燥動不安？病人是否有視力障礙并影響其日?；顒庸δ埽坎∪耸欠裥枰l繁入廁。病人是否有認(rèn)知和溝通障礙，自理能力（ADL）評估中轉(zhuǎn)移與活動兩項(xiàng)評分之和為15分或者20分。

2.結(jié)果

最終納入多因素Logistic回歸分析模型的變量比較有統(tǒng)計學(xué)意義的為年齡、Barthel指數(shù)自理能力評估表（ADL）、住院時間、病人是否因跌倒入院或者入院后發(fā)生跌倒、是否使用苯二氮?類藥物、是否使用降壓藥等。ADL評估中轉(zhuǎn)移與活動兩項(xiàng)評分之和=15分或者20分(P＜0.05)，以及是否使用苯二氮?類藥物是影響病人跌倒的重要因素，具有統(tǒng)計學(xué)意義，病人是否因跌倒入院或者入院后發(fā)生跌倒，在統(tǒng)計學(xué)上為邊界值（P=0.096＜0.1）。結(jié)合文獻(xiàn)資料，依然可以認(rèn)定該因素具有一定的預(yù)測意義。

3.預(yù)防

3.1 跌倒預(yù)防流程管理模式的應(yīng)用 常規(guī)措施：責(zé)任護(hù)士對新入院或轉(zhuǎn)入患者8小時內(nèi)，應(yīng)用我院改良的住院患者跌倒風(fēng)險因素評估表[4]進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，低風(fēng)險小于2分，表示患者可能出現(xiàn)跌倒，中風(fēng)險在3～5分之間，表示患者較容易出現(xiàn)跌倒，高風(fēng)險大于5分，表示患者非常容易發(fā)生跌倒。對于低風(fēng)險患者，床頭懸掛防 跌倒標(biāo)識，給予安全指導(dǎo)。中風(fēng)險患者在此基礎(chǔ)上注意觀察并詳細(xì)指導(dǎo)，如患者起床3個30秒 （準(zhǔn)備起床30秒，起床后沿床邊坐30秒后再站立，站立后30秒再行走）。

對于高風(fēng)險患者每天評估并在床頭懸掛“跌倒高?！秉S色警示牌，建議患者穿防滑鞋，不要單獨(dú)上衛(wèi)生間，外出檢查時專人陪送，在病室走廊、衛(wèi)生間或人流量大的區(qū)域布置跌倒預(yù)防宣傳欄“跌倒預(yù)防十四知”，來提高患者及其家屬跌倒預(yù)防的相關(guān)知識。

3.2 通過臨床觀察，有79.4%老年病人跌倒效能得分低于8分，存在跌倒風(fēng)險。跌倒是可以通過有效策略進(jìn)行預(yù)防的，入院時評估其跌倒危險因素，根據(jù)評估結(jié)果對每位患者個體化的干預(yù)方案，能有效預(yù)防認(rèn)知功能下降，跌倒等不良事件的發(fā)生，減少住院時間，節(jié)約住院費(fèi)用[5]。

3.3 組建多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊，包括醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、藥劑師和營養(yǎng)師、患者陪伴人等。為病人提供多方面的照顧、可以通過認(rèn)知重建和行為改變，幫助病人正確認(rèn)識跌倒，從而減少跌倒的發(fā)生，使他們盡快從醫(yī)院回歸到家庭。

4.討論

4.1 大量關(guān)于跌倒風(fēng)險因素的研究結(jié)果顯示，跌倒的分析因素非常多，而且復(fù)雜，很多時候是多因素交替作用。英國一篇文獻(xiàn)報道確定跌倒的風(fēng)險因素達(dá)到400多項(xiàng)[6]。根據(jù)各類跌倒因素的性質(zhì)，將跌倒的風(fēng)險因素分為內(nèi)因和外因兩大類。內(nèi)因主要與病人的生理性因素相關(guān)，包括炎癥激活機(jī)制、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、某些營養(yǎng)元素缺乏、大腦細(xì)胞死亡造成的癡呆，引發(fā)認(rèn)知損害和衰弱。外因則強(qiáng)調(diào)外部的環(huán)境因素，安全指導(dǎo)、地面防水、呼叫器的使用、輪椅、桌椅、便盆的固定、床檔的使用。另外，根據(jù)因素的預(yù)測性，將跌倒風(fēng)險因素分為可預(yù)測性及不可預(yù)測性。

4.2 Obayashi等[7]在2013年對日本一家綜合性急癥醫(yī)院3683例病人進(jìn)行一項(xiàng)回顧性對照研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用催眠類藥物、抗癲癇類藥物、鴉片類藥物、抗帕金森藥物、降糖藥、降壓藥、抗心律失常藥均能增加跌倒的風(fēng)險（P＜0.05）。Chang等對臺灣一家綜合性急癥醫(yī)院的330例病人進(jìn)行回顧性對照研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用苯二氮?類、麻醉藥、抗組胺藥能增加跌倒的風(fēng)險（均P＜0.05）。臨床工作中發(fā)現(xiàn)跌倒病人使用苯二氮?類藥物和降壓藥物的比例高于普通病人，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素Logistic回歸分析中，使用苯二氮?類藥物和降壓藥物時，跌倒風(fēng)險分布增加2.959倍及2.639倍。苯二氮?類藥物主要有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌肉松弛、抗驚厥的作用，不良反應(yīng)主要包括依賴性、戒斷癥狀、嗜睡、頭暈、乏力等，其中肌肉松弛作用及不良反應(yīng)包括直立性低血壓、頭暈、疲乏等，這些不良反應(yīng)正好是造成跌倒的風(fēng)險因素[8]。

4.3 在老年住院病人跌倒風(fēng)險因素的研究中認(rèn)為跌倒與病人的活動能力有關(guān)，尤其是平衡能力，肌肉力量衰弱、關(guān)節(jié)靈活性下降、感到乏力、步態(tài)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)腫痛均是影響病人跌倒的風(fēng)險因素，而這些因素主要影響病人轉(zhuǎn)移與活動的功能，臨床工作中適當(dāng)?shù)卦黾痈纳埔苿幽芰推胶饬Φ膫€體化鍛煉，增強(qiáng)病人正性情緒，使大腦皮層處于興奮狀態(tài)，增加病人的信心和活動能力，近而能夠自發(fā)地、主動地進(jìn)行學(xué)習(xí)和鍛煉，從而形成良性循環(huán)。因此，關(guān)注跌倒風(fēng)險的評估中需要特別留意ADL中轉(zhuǎn)移與活動兩項(xiàng)功能的評估。

4.4 本文側(cè)重于住院病人的多因素交替作用下的風(fēng)險預(yù)測，我科通過護(hù)理干預(yù)后，住院患者跌倒發(fā)生率從原來的0.071‰下降至0.029%。明顯降低了護(hù)士的工作壓力。

5.小結(jié)

對于特定人群的重要預(yù)測因素可以作為住院病人的第一篩查步驟，本文將ADL評估中轉(zhuǎn)移與活動兩項(xiàng)評分之和為15分或者20分（百分制）、使用苯二氮?類藥物、病人因跌倒入院或者入院后發(fā)生跌倒3個因素有改變時均進(jìn)行篩查，篩查為陽性病人，即采用跌倒風(fēng)險評估的頻率，根據(jù)病情有每班評估，每天評估、每周評估，或者病人病情變化時評估，過于頻繁的評估則增加了護(hù)士的工作量，每周評估或者病情變化時評估，有可能會錯失高風(fēng)險的時段或者護(hù)士忘記評估，因此，在核心跌倒因素發(fā)生變化時進(jìn)行復(fù)評，本文為此提供了循證依據(jù)。

為了臨床工作的便利性，建議將上面3個因素直接在護(hù)理評估系統(tǒng)及醫(yī)囑系統(tǒng)進(jìn)行信息抓取，3個條目中任何1個條目陽性，將于跌倒評估工具關(guān)聯(lián)，提醒護(hù)士進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估。將ADL評估中轉(zhuǎn)移與活動兩項(xiàng)評分之和為15分或者20分（百分制）這一條目直接在ADL評估系統(tǒng)方面提取分值，當(dāng)轉(zhuǎn)移與活動兩項(xiàng)評分之和為15分或者20分（百分制）時關(guān)聯(lián)到跌倒風(fēng)險評估表的評估提示；當(dāng)護(hù)士在評估到有跌倒史時，或者醫(yī)生開出苯二氮?類藥物時，系統(tǒng)將自動關(guān)聯(lián)到跌倒風(fēng)險評估表的評估提示。將預(yù)測因素植入信息系統(tǒng)，在一定程度上減少護(hù)士在跌倒風(fēng)險評估方面的工作量。另外，加強(qiáng)對認(rèn)知功能下降老年人的早期識別，在改善移動能力和平衡力的同時加強(qiáng)健康教育，讓他們意識到跌倒發(fā)生的潛在危險因素是可以預(yù)防和控制的，提高老年人對跌倒危險因素的認(rèn)知和處理能力。