向成林 馮 仁 米元元 黃海燕 胡恩華 龐志強(qiáng) 明耀輝

靜脈穿刺是臨床最常見的治療手段之一，而在重癥醫(yī)學(xué)科患者的治療和搶救過程中，靜脈通路更是患者的生命通道，其重要性不容忽視[1]。但I(xiàn)CU患者常因循環(huán)不穩(wěn)定、血壓低、肥胖、水腫、高齡等各種原因?qū)е陆㈧o脈通道困難[2]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，床旁超聲作為可視化工具[3]，可幫助ICU外周靜脈穿刺困難患者更快、更安全地建立有效的靜脈通路。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年6-9月我院ICU外周靜脈穿刺困難患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需要進(jìn)行外周靜脈穿刺的ICU患者；②患者血管條件差，即操作技術(shù)嫻熟的護(hù)士不能經(jīng)過目測快速判斷靜脈血管的位置、粗直情況；③患者意識(shí)清楚；④簽署知情同意書。根據(jù)患者床號(hào)進(jìn)行分組，奇數(shù)號(hào)為觀察組，偶數(shù)號(hào)為對(duì)照組。觀察組36例，男性22例，女性14例，年齡41～82歲，平均年齡(63.25±8.16)歲；對(duì)照組24例，男性15例，女性9例，年齡39～78歲，平均年齡(62.48±10.03)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

外周靜脈穿刺是由1名ICU工作3年以上并經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士完成。置管者通過目測和觸摸皮膚血管評(píng)估血管情況，首選上臂血管穿刺[4]。

1.2.2 觀察組

外周靜脈穿刺是由1名ICU經(jīng)過重癥超聲規(guī)范化培訓(xùn)并獲得證書的護(hù)士完成。首選上臂的貴要靜脈進(jìn)行穿刺。具體操作流程如下。①評(píng)估。借助超聲評(píng)估靜脈條件(超聲儀為索諾聲便攜式彩超M-Turbo，探頭為6～10MHz的線陣探頭)。將超聲儀擺放于穿刺手臂的對(duì)側(cè)固定，超聲探頭上涂抹超聲耦合劑后橫置于穿刺手臂肘窩處，可見肱動(dòng)脈與肱靜脈形成的8字形圖像；探頭沿肘窩往內(nèi)上滑行2～3 cm,見貴要靜脈，調(diào)節(jié)合適增益和深度；旋轉(zhuǎn)探頭90°，觀察血管的縱切面有無彎曲、狹窄和血栓，測量血管距離皮膚的深度和進(jìn)針?biāo)璧拈L度。②選擇合適型號(hào)的留置針。③定位。在血管的正上方用記號(hào)筆標(biāo)記穿刺點(diǎn)。④體位。協(xié)助患者處于平臥位，保持患者手臂外展與身體呈90°。⑤消毒。在穿刺手臂下方鋪上一次性無菌治療巾，然后在穿刺點(diǎn)上方8～10 cm處扎止血帶。消毒皮膚，待干。將超聲耦合劑均勻涂在探頭后套上無菌保護(hù)套，用橡皮筋扎服帖，排出空氣，然后涂抹適量的無菌耦合劑。⑥穿刺。旋轉(zhuǎn)留置針外套管，取下針帽。左手持探頭置于穿刺點(diǎn)上0.5 cm左右處，右手持留置針以15～30°進(jìn)行穿刺[5]。采用平面外法穿刺，即操作者注視超聲屏幕，觀察針尖位置。在超聲引導(dǎo)過程中，一邊進(jìn)針一邊向遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)方向移動(dòng)探頭尋找針尖，直至針尖出現(xiàn)在貴要靜脈短軸切面中間，見回血，固定針芯，向前推送外套管直至全置入后退針芯，妥善固定。

1.3 效果評(píng)價(jià)

①比較2組患者首次穿刺成功率。首次穿刺成功率=首次穿刺成功例數(shù)/總穿刺例數(shù)×100%。②操作完成后采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale, NRS)[6]進(jìn)行疼痛評(píng)分，用數(shù)字0～10表示疼痛的程度，0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～9分表示重度疼痛；10分表示劇痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組首次穿刺成功率比較

觀察組首次穿刺成功率為91.7%(33/36)，高于對(duì)照組的62.5%(15/24)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.656，P=0.006)。

2.2 2組靜脈穿刺疼痛評(píng)分的比較

觀察組疼痛評(píng)分為(3.88±1.34)分，對(duì)照組疼痛評(píng)分為(5.93±1.18)分，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.989,P<0.001)。

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)外周靜脈穿刺的可行性和安全性

在外周靜脈穿刺過程中存在著損傷血管以及周圍組織的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是ICU患者，由于疾病因素，肢體處于高度水腫的狀態(tài)，甚至血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致外周靜脈無法觀察或觸及，臨床護(hù)士采用盲穿手法進(jìn)行外周靜脈穿刺時(shí)，由于不確定血管的位置和走向，易反復(fù)穿刺血管造成血管內(nèi)壁的機(jī)械性損傷以及誤傷周圍動(dòng)靜脈血管，形成血腫[7]。超聲是通過聲波對(duì)實(shí)物進(jìn)行客觀可視化圖像顯影[8]，對(duì)于無法肉眼識(shí)別的外周靜脈，超聲可以清晰準(zhǔn)確的顯示血管的位置、走向以及血管的條件，從而減少穿刺中不確定性，避免盲目穿刺，減少并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上一些困難靜脈穿刺不能成功置入時(shí)，醫(yī)生會(huì)考慮選擇置入中心靜脈置管，在中心靜脈置管容易誤傷頸動(dòng)脈造成血腫壓迫氣管引起呼吸道梗阻，且留置中心靜脈導(dǎo)管存在導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的患者顯然不適用。借助超聲引導(dǎo)建立外周靜脈通道，可以明顯減少中心靜脈導(dǎo)管的使用[9]，進(jìn)而減少潛在并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者安全。

3.2 超聲引導(dǎo)外周靜脈穿刺提高了穿刺成功率

外周靜脈穿刺針可以在超聲下顯影[10]，通過超聲的引導(dǎo)，時(shí)刻可以掃描針尖移動(dòng)的過程，與傳統(tǒng)的置管方法比較，能有效地提高穿刺成功率[11]。本研究結(jié)果顯示，采用超聲引導(dǎo)外周靜脈穿刺，首次穿刺成功明顯提高，這與Jaffer等[12-13]的研究結(jié)果一致。說明超聲引導(dǎo)可以幫助置管者快速選擇條件合適的血管，在穿刺過程中能實(shí)時(shí)引導(dǎo)，提高穿刺成功率。

3.3 超聲引導(dǎo)外周靜脈減輕了穿刺時(shí)患者疼痛程度

患者在診療過程中，不僅要求對(duì)疾病有效的治療，而且也強(qiáng)調(diào)對(duì)診療的體驗(yàn)和舒適的滿足。外周靜脈穿刺作為一項(xiàng)侵入性操作，尤其在置管過程中，帶來的疼痛會(huì)引起患者對(duì)操作依從性的降低。本研究結(jié)果顯示，采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)外周靜脈導(dǎo)管患者的疼痛評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)盲穿法。可見，超聲引導(dǎo)能夠精準(zhǔn)定位，減少了反復(fù)穿刺帶來的疼痛感，增強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員能力的信任，提高了患者的就醫(yī)體驗(yàn)和患者滿意度。