何杏芳 黃秋雨

【關鍵字】 舌癌; 皮瓣; 圍手術期; 康復; 護理

舌癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，目前主要以手術治療為主[1]。舌癌根治術后舌組織大面積缺失，影響患者的語言、咀嚼、吞咽等功能，嚴重影響患者的生活質量[2]。目前，移植股前外側皮瓣已被廣泛應用于舌缺損后的修復重建，以再造舌的外形及功能[3]。缺損皮瓣制備與轉移是一個精細操作的過程，術后皮瓣的存活對術后的護理要求較高，正確而積極的圍手術期護理可有效保障皮瓣的存活，促進傷口愈合?，F(xiàn)將我院的護理體會匯報如下。

1 臨床資料

2017年6月-2018年6月我院共收治37例舌癌患者，所有患者在全麻下行舌腫物擴大切除術+同期舌部軟組織缺損股前外側皮瓣舌再造術，其中男性21例，女性16例； 年齡22～71歲，平均年齡(50.24±10.05)歲； 鱗狀細胞癌36例，透明細胞癌1例；合并糖尿病患者3例，高血壓病史者9例，肝功能不全1例。術前患者BMI值為16.00～26.93kg/m2，平均(22.31±2.61)kg/m2，其中營養(yǎng)不良者2例，患者平均住院天數(shù)為(22.24±6.74)d。所有患者經過精心護理，移植皮瓣均成活，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，均順利渡過圍手術期，康復出院，患者滿意度98.1%。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理干預

大部分舌癌患者對舌癌的相關知識了解不深，對癌癥有本能的恐懼,其對術后疼痛、預后情況的擔憂容易導致煩躁、焦慮、沮喪等情緒。有研究表明心理護理可有效降低舌癌患者心理負擔[4]。術前，護士向患者講解舌癌的相關知識，耐心回答患者問題，多給予患者鼓勵性的語言,向其展示積極的案例樹立患者治療的信心，幫助其解除不良情緒的影響。同時，護士在工作中展現(xiàn)自己的專業(yè)素養(yǎng)和能力，以取得患者的信任。此外，適當?shù)胤Q贊主刀醫(yī)生的專業(yè)水平，可增加患者對醫(yī)護人員的信任和對治療的信心。

2.1.2 術前準備

術前配合醫(yī)生進行各項實驗室檢查以及影像學檢查。評估患者基礎疾病，指導高血壓和糖尿病患者術前正確服藥，維持血壓和血糖在正常水平；長期服用阿司匹林患者術前1周需停藥或調整藥物劑量；肝功能異常者術前進行護肝治療，將轉氨酶控制在正常范圍；術前營養(yǎng)狀況差者進行營養(yǎng)干預，增強患者抵抗力，促進術后康復[5]。本組2例術前營養(yǎng)不良患者術前1周進行營養(yǎng)干預，每餐增加整蛋白腸內營養(yǎng)素48～57 g,5～6次/d，患者BMI值改善后再行手術。

2.1.3 術前預防感染

術前使用口腔護理液可有效降低食管手術患者肺部感染發(fā)生率[6]。指導患者每天刷牙2次，進食后使用口腔護理液漱口，術前3天潔牙。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察

術后立即給予患者心電監(jiān)護及低流量吸氧；術中出血較多致血容量不足者及時補充血容量，根據(jù)先晶后膠原則，按照晶膠比例2∶1給予快速補充平衡液及膠體液，平衡液選擇乳酸鈉林格注射液、復方氯化鈉、復方乳酸鈉山梨醇注射液等，膠體液使用聚明膠肽、羥乙基淀粉、右旋糖酐40葡萄糖注射液等，必要時遵醫(yī)囑輸血，以保障皮瓣的供血不足；注意為低體溫者保暖，為其提高室溫，適當增加棉被或給予暖水袋，減少患者寒戰(zhàn)，以免皮瓣因低體溫而發(fā)生血管痙攣影響血運。

2.2.2 皮瓣的護理

術后24～72 h易發(fā)生皮瓣血管危象，因此皮瓣的觀察尤為重要。皮瓣血管危象分靜脈危象和動脈危象。若皮瓣出現(xiàn)散在瘀點且范圍不斷擴大，皮瓣質地變硬，光澤消失，針刺試驗無血流出或流出暗紅色血，且出血速度很慢應考慮靜脈危象。若皮瓣顏色蒼白，無光澤，質地硬則考慮動脈危象。護士觀察皮瓣時要在白色光源照射下進行，黃色光源易導致誤判。觀察皮瓣時還需與供區(qū)皮膚對比，供區(qū)皮膚白嫩的患者皮瓣顏色略顯蒼白，應與動脈危象鑒別。針刺試驗可較直觀反映皮瓣血運情況，但針刺處出現(xiàn)瘀點易與靜脈危象混淆，且增加皮瓣感染的風險，應盡量減少針刺次數(shù)。術后頭部制動48～72 h，避免頭部轉動過于頻繁及幅度過大，影響血運。本組有3例患者出現(xiàn)了靜脈危象，其中1例患者皮瓣遠端有輕度散在瘀點，加強觀察后未見瘀點擴散及加深，未做特殊處理，皮瓣成活；其余2例皮瓣瘀點不斷擴散及加深，立即送入手術室進行皮瓣探查，清除血栓后皮瓣成活。

2.2.3 引流管的護理

引流是否通暢影響皮瓣的存活，若引流不暢導致血腫壓迫血管蒂可引起皮瓣危象，因此需嚴防引流管堵塞或脫落。用膠布將引流管粘貼固定在患者身上，勿扭曲、打折,同時注意粘貼處與引流口之間預留一定長度的管道，以防患者頭部轉動時牽扯導致引流管脫落，定期更換引流瓶。本組1例患者因術后煩躁導致頸部引流管脫落，醫(yī)生在無菌操作下重新置入引流管，加強巡視及約束，及時更換傷口敷料，未出現(xiàn)因引流液引流不暢導致頜面部腫脹情況。若患者頜面部腫脹明顯，引流量較少，考慮引流管堵塞，通知醫(yī)生及時處理。若引流瓶鼓起未處于負壓狀態(tài)，檢查引流瓶有無漏氣、連接口是否緊密，均無問題則考慮引流管起始端漏氣。本組4例患者出現(xiàn)術后引流管漏氣，1例在引流管皮膚出口處涂抹眼膏后，引流瓶再未鼓起，引流通暢; 3例患者多次嘗試仍無效果，觀察見引流瓶有引流液，頜面部未見明顯腫脹，予加強巡視，盡早拔除引流管，改用引流片引流。

2.2.4 氣道的管理

為避免頜面部腫脹及舌后墜等情況影響患者呼吸，術后預防性氣管切開。做好氣道護理尤為重要。氣管切開處用氣管切開專用呼吸罩覆蓋以防異物掉入氣道內，濕化液經微量注射泵以3～5 mL/h勻速持續(xù)濕化氣道，以降低肺部感染發(fā)生率[7]。定期消毒氣管內套管，每天更換氣管切開處敷料。使用一次性吸痰式氣管切開套管，進行聲門下吸痰，可有效清除氣囊上方痰液，減少肺炎的發(fā)生[8]。按需對患者聲門下及套管內分泌物進行抽吸以保持呼吸道通暢，拔氣管套管前將套管及氣囊上方的痰液吸盡，避免痰液流進肺中。每班使用氣囊測壓表對氣管套管氣囊進行測壓，以保證氣囊壓力在24～30 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)。本組患者未發(fā)生氣道堵塞，氣管套管拔出時，未見大量濃痰或痰痂粘附于套管內。

2.2.5 術后預防感染

感染是術后常見的并發(fā)癥之一，是導致皮瓣后期壞死的元兇，術后預防感染是關鍵[9]。術后合理使用抗生素5～7 d，及時給予傷口換藥，保持傷口清潔。為避免誤吸及食物殘渣殘留在口內導致傷口感染，術后予留置胃管，鼻飼營養(yǎng)物質。給予患者口腔擦洗或口腔沖洗2～3次/d,保持口腔清潔。后期患者可自主活動后鼓勵患者使用漱口水漱口。本組患者未出現(xiàn)口腔內傷口感染。

2.2.6 供皮區(qū)的護理

股前外側皮瓣供區(qū)多為左側大腿，傷口面積較大，縫合處兩側皮膚較緊繃，定期揭開敷料觀察縫線邊緣皮膚有無瘀紫、水泡、血腫等，做好標記，觀察范圍有無擴大，及時向醫(yī)生匯報。妥善固定引流管，觀察引流管有無堵塞或引流液的量。本組患者供皮區(qū)曾出現(xiàn)2例水泡，其中1例患者水泡慢慢自行吸收，未特殊處理；1例患者水泡逐漸增大，醫(yī)生予拆除縫線移植皮片進行減壓治療后好轉。

3 康復護理

3.1 功能康復指導

術后患者需臥床5～7 d，為避免出現(xiàn)下肢靜脈血栓[10]，護士術前指導患者進行下肢運動，術后對患者進行操作示范，講解動作要點，鼓勵患者術后多進行下肢主動運動，每天2～3次，每個動作50次。非供皮區(qū)下肢可自由活動，建議患者做踝泵運動、抬腿屈膝等動作；供皮區(qū)患肢可做踝泵運動、股四頭肌收縮訓練，并在護士或家屬的幫助下做膝關節(jié)運動以及直腿抬高運動[11]。囑患者運動過程中注意保護好引流管，以免脫出，病情許可下鼓勵患者盡早下床活動。術后7～10 d，患者口腔處傷口愈合良好，指導患者進行舌部運動，如殘余舌組織帶動皮瓣做前伸、后縮、上翹、左右擺動等運動，每組30次，2次/d。指導患者練習發(fā)音，如“pa/ta/ka/la”，慢慢過渡到讀詞、讀句，指導患者用手機將自己發(fā)音錄下，反復練習發(fā)音含糊的詞句。

3.2 飲食指導

患者術后1～2周需經胃管給予鼻飼飲食，給予高熱量、高蛋白質、高纖維素流質飲食。術后愈合良好者，拔胃管前對其進行洼田飲水試驗，試驗結果為I級和II級者可拔除胃管經口進食，III級及以上患者仍留置胃管，并進行吞咽訓練，復評結果為正常后方拔胃管。經口進食者開始予以流質飲食，以后逐漸過渡為半流質、軟食，部分患者可逐漸恢復到正常飲食。

4 小結

皮瓣的護理是舌癌根治術同期股前外側皮瓣舌再造患者圍手術期護理中最關鍵的一環(huán)。皮瓣存活與否是多因素共同作用的效果[12]，除了術中的處理及患者自身的血管情況外，術后皮瓣的觀察也起著重要作用。有研究報道[13]，在發(fā)生皮瓣血管危象72 h內，能夠及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，可有效避免皮瓣的壞死，保證手術的成功。此外，頜面部出血、腫脹的觀察也至關重要，部分患者出血、腫脹情況較隱匿，若發(fā)現(xiàn)不及時可危及患者生命，因此對護士的病情觀察要求很高。做好患者術前術后的護理，保障患者皮瓣血運通暢，可提高術后皮瓣成功率，保證患者生命安全，促進患者康復。