王歡燕 李晶榮

（柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院〈柳州市眼科醫(yī)院〉 廣西 柳州 545001）

視疲勞也稱為眼部疲勞，常常發(fā)生于持續(xù)長時(shí)間從事近距離注視的工作或?qū)W習(xí)，導(dǎo)致眼部功能異常產(chǎn)生的眼部疲勞，如稍作休息，癥狀可有所緩解。中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼視光學(xué)組根據(jù)各眼科專家在臨床觀察于2014年達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為在明確視疲勞病因的前提下，長時(shí)間近距離用眼后出現(xiàn)：（1）視物不持久、短暫性模糊；（2）眼表干澀、瘙癢、疼痛、流淚、異物感；（3）頭痛、頭暈、記憶力減退、失眠[1]。視疲勞共識(shí)出現(xiàn)后，很好的規(guī)范了臨床對(duì)視疲勞的診治工作。視疲勞不僅可以影響雙眼視功能，并可誘發(fā)全身其他相關(guān)疾病，尤其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病影響：易煩躁，暴怒等負(fù)面情緒的出現(xiàn)。視疲勞的出現(xiàn)以及急劇上升率給我們生活學(xué)習(xí)工作帶來很大的困擾以至于讓它成為了一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題。現(xiàn)將視疲勞的流行病學(xué)研究，病因影響機(jī)制及防治與中西醫(yī)治療方向的研究作以下綜述。

1.流行病學(xué)研究

近年，關(guān)于視疲勞的流行病學(xué)因子進(jìn)行了很多的相關(guān)研究，并預(yù)測(cè)受視疲勞疾病困擾的人數(shù)急劇增加，這種疾病影響的人數(shù)在不久的將來會(huì)急劇上升。2010年李洪潤等[2]對(duì)某部辦公室長期使用電腦辦公人員進(jìn)行相關(guān)眼科參數(shù)檢查，包括：調(diào)節(jié)，眼位，淚膜，眼前節(jié)等，發(fā)現(xiàn)符合視疲勞者達(dá)到檢查總?cè)藬?shù)的95%。2011年董坤麗等[3]對(duì)前來該院就視疲勞患者進(jìn)行相關(guān)視覺質(zhì)量評(píng)估統(tǒng)計(jì)：發(fā)現(xiàn)從事近距離工作的人群較遠(yuǎn)距離工作的人群更易產(chǎn)生視疲勞癥狀。Kuz’Menko等[4]在對(duì)視疲勞的流行病學(xué)研究報(bào)告中,顯示在流行病學(xué)方面，視疲勞與使用電子產(chǎn)品，長時(shí)間近距離用眼，視頻終端工作人群密切相關(guān)。視頻終端在人們?nèi)粘Ｉ钪邪缪莸慕巧找嬷匾L期受到電子屏幕藍(lán)光輻射或強(qiáng)烈屏幕色彩刺激極易引起眼部舒適度降低，電子化課堂，計(jì)算機(jī)辦公普及等增加了視疲勞產(chǎn)生率也更進(jìn)一步趨向于年輕化[5]。

2.病因機(jī)制

2.1 眼部因素

2.1.1 調(diào)節(jié)、輻輳（又稱集合）功能障礙：排除外界干擾，雙眼維持舒適持久視物的條件是雙眼視功能正常，如眼部調(diào)節(jié)，輻輳，靈敏度等參數(shù)異常將會(huì)導(dǎo)致視疲勞。人眼在近距離用眼時(shí)，人眼晶狀體處于工作凸起狀態(tài)，這時(shí)則需動(dòng)用眼部肌肉進(jìn)行集合角度調(diào)節(jié)，睫狀肌緊張收縮改變屈光度以保障物體成清晰像于視網(wǎng)膜上。近距離閱讀時(shí)如正相對(duì)調(diào)節(jié)（PRA）越大越舒適，相反負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（NRA）太大及調(diào)節(jié)不足時(shí)睫狀肌將會(huì)動(dòng)用最大調(diào)節(jié)力才能將物像映射在視網(wǎng)膜上，因此長時(shí)間近距離閱讀將引發(fā)調(diào)節(jié)性視疲勞。調(diào)節(jié)不足、調(diào)節(jié)痙攣和調(diào)節(jié)靈敏度低均可導(dǎo)致近距離用眼發(fā)生調(diào)節(jié)性視疲勞，多見于近距離工作者及有老花眼人群。雙眼調(diào)節(jié)能力與年齡相關(guān)，當(dāng)年齡的增加時(shí)，雙眼調(diào)節(jié)能力便會(huì)降低，如調(diào)節(jié)不足時(shí)，從視遠(yuǎn)狀態(tài)變?yōu)橐暯鼤r(shí)有模糊感，且在看近時(shí)持續(xù)時(shí)間較短，不能持久。人眼看近時(shí)產(chǎn)生眼部三聯(lián)動(dòng)發(fā)射：調(diào)節(jié)、集合和瞳孔縮小，從而通過雙眼調(diào)節(jié)和輻輳相互結(jié)合使物像落于舒適的雙眼單視區(qū)。存在隱斜的患者則需要?jiǎng)佑眠^多的雙眼調(diào)節(jié)及融合來維持清晰舒適的雙眼單視，外隱斜患者在看近時(shí)需要大于或等于2倍的正融像性儲(chǔ)備量，所以在正融像儲(chǔ)備量不足以代償外隱斜量時(shí)就會(huì)發(fā)生視疲勞癥狀[6]。

2.1.2 屈光不正：屈光不正的患者常表現(xiàn)為裸眼視力低，視物模糊，左右眼不平衡則在視物時(shí)需動(dòng)用較大的調(diào)節(jié)從而使睫狀肌持續(xù)緊張，如不進(jìn)行屈光矯正，長時(shí)間如此將造成患者的調(diào)節(jié)性視疲勞，且矯正視力也會(huì)受到影響。眼鏡制造不當(dāng)即鏡片光學(xué)中心與患者瞳距有偏差，瞳高不準(zhǔn)確等產(chǎn)生的棱鏡效應(yīng)超過人眼所能耐受的范圍，患者是否存在隱斜雙眼耐受屈光參差程度矯正不平衡，實(shí)際度數(shù)與能適應(yīng)度數(shù)差異或散光軸偏移等易造成視疲勞。準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(LASIK)治療近視眼的原理是通過激光改變角膜前表面的曲率，眼的近遠(yuǎn)點(diǎn)較術(shù)前戴鏡改變，而在術(shù)后患者需通過做出較多的調(diào)節(jié)與集合才能將物像成像于視網(wǎng)膜，所以近視手術(shù)后患者易出現(xiàn)視疲勞癥狀[7]。

2.1.3 肌源性因素：人眼由上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、外直肌、上斜肌、下斜肌共6條眼外肌控制轉(zhuǎn)動(dòng)。雙眼眼外肌失衡出現(xiàn)的隱斜或顯斜，造成水平會(huì)垂直復(fù)視等從而引起肌源性視疲勞。單條或多條眼肌持續(xù)不平衡使用從而就會(huì)造成緊張、疲勞、酸脹、麻木等癥狀，進(jìn)而通過血液流動(dòng)滯緩、淤血和神經(jīng)緊張使眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不能自如進(jìn)行從而導(dǎo)致視疲勞[8]。

2.1.4 干眼癥：干眼癥是由于全身或局部原因引起的淚膜破裂時(shí)間短，眼部角結(jié)膜易干燥而引起眨眼，揉眼等產(chǎn)生慢性炎癥的一種疾病。眼表的淚膜是眼屈光介質(zhì)的一部分，如淚液分泌異常則將引起眼表干燥，異物感，刺痛等癥狀而與視疲勞癥狀相互交織。

2.2 神經(jīng)因素

集中腦部副交感神經(jīng)和視皮層的高度興奮可引發(fā)視疲勞癥狀。在患有視疲勞患者的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)視疲勞患者的瞳孔長時(shí)間會(huì)處在高度收縮狀態(tài)，并且虹膜和睫狀肌存在異常副交感神經(jīng)興奮，眼肌持續(xù)動(dòng)用，所以可認(rèn)為支配虹膜或睫狀體的副交感神經(jīng)，支配眼肌動(dòng)眼神經(jīng)的過度興奮是導(dǎo)致視疲勞的原因之一。且處在消極狀態(tài)下，人的自主神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)使內(nèi)分泌功能紊亂，進(jìn)而影響眼睛的內(nèi)部環(huán)境，導(dǎo)致視覺疲勞加重[9]。

2.3 環(huán)境因素

工作于暗室或閱讀光照弱、生產(chǎn)排放刺鼻氣味、操作物體過于精細(xì)等都可誘發(fā)健康人群產(chǎn)生視疲勞,長時(shí)間處于緊張高壓的工作環(huán)境和生活環(huán)境差也會(huì)引起精神及眼部的不適癥狀。計(jì)算機(jī)視覺綜合征（computer vision syndrome，CVS），美國視光學(xué)會(huì)給CVS下的定義：因顯示字體小而在患者操作計(jì)算機(jī)或注視顯示器過程中，由于過度用眼使看近清晰，而造成眼肌疲勞等復(fù)雜的眼部及視覺問題[10]。CVS文字排列空間密度低，文字不夠清晰，像素低，色彩有差異，分辨率低，可造成患者調(diào)節(jié)反應(yīng)不準(zhǔn)確，在視網(wǎng)膜上呈現(xiàn)模糊影像，此現(xiàn)象易引起視疲勞。每天使用視頻終端時(shí)間超過6h后呈線性相關(guān)，此外，電子屏幕位置的高低放置度、視線的傾斜角度，屏幕光亮強(qiáng)度，工作內(nèi)容積極性等都可造成CVS性視疲勞。

3.視疲勞的治療

綜上所述，視疲勞是一種綜合因素引起的眼部疲勞綜合征。因此,在治療視疲勞時(shí)不能僅僅解決單一因素，應(yīng)該考慮綜合治療。在對(duì)患者全身疾病史排除后進(jìn)行日常生活習(xí)慣、工作環(huán)境及用眼方式的全面調(diào)整。排除非眼部因素導(dǎo)致的視疲勞后,臨床上常使用的治療手段包括：（1）矯正屈光不正：如患者有屈光不正，首先要矯正屈光不正，青少年患者通過佩戴眼鏡后可改善眼部疲勞避免近視度數(shù)加升過快。（2）矯正眼位：由于斜視而引起視疲勞的患者通過佩戴三棱鏡或斜視手術(shù)后觀察到大多數(shù)患者的癥狀得以消除。（3）視功能訓(xùn)練：包括集合訓(xùn)練、散開訓(xùn)練、調(diào)節(jié)靈敏度訓(xùn)練等，自動(dòng)調(diào)節(jié)訓(xùn)練可以繼發(fā)于調(diào)節(jié)不足的視疲勞患者調(diào)節(jié)范圍增加，從而減輕視疲勞癥狀[11]。（4）中西醫(yī)結(jié)合：于文洲等[12]對(duì)25例無眼部結(jié)構(gòu)異常的視疲勞患者給予六君子湯放施圖倫滴眼液聯(lián)合治療，其效果顯著。孫慶賀等[13]采用滴眼液滴眼聯(lián)合眼局部穴位按摩放松眼肌和睫狀肌，保證充足的睡眠和必要的干眼治療，使視疲勞患者的眼部不適癥狀和干眼癥狀得以改善。（5）飲食：眼睛的正常代謝和生理功能維持依賴于健康的飲食習(xí)慣。類胡蘿卜素有助于過濾破壞性藍(lán)光和抗氧化作用，對(duì)防止視覺疲勞和延緩年齡相關(guān)性黃斑變性的進(jìn)程中起著重要的作用，葉黃素和玉米黃質(zhì)的補(bǔ)充亦可改善視覺功能和緩解視疲勞[14]。

4.研究展望

視疲勞發(fā)病機(jī)制與多種因素相關(guān)，癥狀無特異性，易產(chǎn)生漏診現(xiàn)象。因此，在視疲勞的診斷上完善屈光，調(diào)節(jié)，集合，眼表功能檢查及病史病因調(diào)查為今后研究的重要方向。隨著眼表分析儀和干眼門診的普及，干眼對(duì)于視疲勞的影響，越來越成為研究關(guān)注的熱點(diǎn)。對(duì)視疲勞的療效，大多研究以患者的自覺癥狀改善作為療效標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)于治療前后眼視功能參數(shù)的客觀指標(biāo)檢測(cè)很少，因此治療前后的雙眼參數(shù)異常而引發(fā)視疲勞，是更全面更精確的評(píng)價(jià)視疲勞療效的新思路。