繆小燕

（東南大學(xué)附屬南京同仁醫(yī)院介入科 江蘇 南京 211102）

頸動脈的臨時球囊阻斷實(shí)驗(yàn)是某些頭頸咽喉部重大手術(shù)，特別是腫瘤侵犯包繞頸動脈者，是術(shù)前評估、選擇手術(shù)方式等的重要步驟之一，且對保證這類手術(shù)的安全有著極其重要的意義。收集我院自2015年5月—2018年10月期間頸部腫瘤累及頸動脈的患者22例，行單側(cè)頸動脈球囊臨時阻斷實(shí)驗(yàn)并獲得滿意效果，現(xiàn)就其阻斷實(shí)驗(yàn)結(jié)合相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)[1-5]介紹如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組患者22例，男17例、女5例，年齡39～77歲。患者就診時體征以頸部包塊為主。臨床、影像學(xué)檢查及病理組織學(xué)明確為頸部惡性腫瘤，腫瘤包繞頸動脈。其原發(fā)腫瘤分別為：下咽癌10例、喉癌7例、甲狀腺癌3例、食管癌1例、扁桃體癌1例。

1.2 介入手術(shù)方法

在局部麻醉下用改良Seldinger法穿刺雙側(cè)股動脈，分別放置5F、7F動脈鞘。在肝素化下首先行全腦血管造影，明確病變部位。通過7F導(dǎo)管鞘引入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動脈或頸總動脈行臨時阻斷實(shí)驗(yàn)。用造影劑緩慢充盈球囊至頸動脈血流完全阻斷。阻斷過程中每隔15分鐘觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)功能，阻斷時長為40～45min。阻斷過程中連續(xù)監(jiān)測頸動脈遠(yuǎn)端返流壓。阻斷后30分鐘及解除阻斷前行對側(cè)頸內(nèi)動脈、椎動脈DSA檢查造影，觀察阻斷后Willis環(huán)代償開放情況。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前心理護(hù)理 TBO雖然對患者造成的創(chuàng)傷小，但該診療方式涉及到腦血管，患者很容易產(chǎn)生過度緊張、焦慮不安等不良心理應(yīng)激反應(yīng)和行為表現(xiàn)，因此醫(yī)護(hù)應(yīng)重視術(shù)前心理疏導(dǎo)，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。只有讓患者保持良好平和的心態(tài)，才能夠主動積極配合醫(yī)生治療。基于微創(chuàng)診療，絕大多數(shù)患者接受度較高，與患者溝通中發(fā)現(xiàn)，其心理顧慮主要原因?yàn)椋海?）擔(dān)心手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后會出現(xiàn)并發(fā)癥等；（2）對醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平有所顧慮；（3）擔(dān)心自已的身體能否承受手術(shù)，個別家庭經(jīng)濟(jì)條件較差患者則擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用會給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。針對以上患者的心理顧慮，護(hù)理人員全面綜合評估患者術(shù)前的情緒狀態(tài)，有針對性的與患者進(jìn)行溝通，了解其根本需求，做好心理疏導(dǎo)，讓家屬參與其中，對患者表示理解和支持，通過與患者之間建立良好信任關(guān)系，讓患者保持愉悅的情緒、良好充足的睡眠，從而積極配合治療。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前除做好常規(guī)介入術(shù)的準(zhǔn)備外，還要指導(dǎo)患者：①保證良好的睡眠，訓(xùn)練床上大小便，②術(shù)前6h禁食，進(jìn)入介入室前排尿、排便，③建立靜脈通路。要避免不要在術(shù)肢股動脈抽血?dú)夂痛┐讨霉堋?/p>

1.3.3 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者擺放好舒適的手術(shù)體位，簡單介紹手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士和手術(shù)的過程，使患者盡快熟悉適應(yīng)介入室的環(huán)境。中心管道給氧，連接電生理儀，準(zhǔn)備好有創(chuàng)血壓監(jiān)測的設(shè)備。做好生命體征的監(jiān)護(hù)，了解觀察神志、瞳孔及四肢肌力的情況。檢查靜脈通路是否通暢，連接三通管確保術(shù)中藥品的給予。當(dāng)介入術(shù)開始后，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者面部表情，意識、瞳孔變化，重視病人的主訴，監(jiān)測電生理儀上的各項(xiàng)指標(biāo)，若有意識淡漠、吐詞不清等異常反應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生處理。備好除顫儀及搶救藥品，及時供給各種物品、器械，默契配合手術(shù)。協(xié)助臨床醫(yī)師按每十五分鐘觀察記錄TBO后患者生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)功能，記錄打印TBO過程中頸動脈返流壓的曲線圖。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后雙下肢伸直、制動8h，沙袋壓迫局部4～6小時，平臥24h。注意觀察穿刺局部有無出血、滲血，雙側(cè)足背動脈搏動情況、雙下肢皮膚顏色及皮溫。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察術(shù)后患者的意識及有無頭痛等情況。定期監(jiān)測出凝血時間，鼓勵患者多飲水，勿憋尿，盡早排泄造影劑。

2.結(jié)果

本組22例行單側(cè)頸動脈球囊臨時阻斷實(shí)驗(yàn)，其中：陰性16例，陽性6例。均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。陽性病例表現(xiàn)主要有神經(jīng)功能障礙意識改變，吐詞不清，肌力下降；頸動脈遠(yuǎn)端返流壓≤50mmhg；大腦Willis環(huán)無代償或代償不全。陽性6例中，4例阻塞后患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，立即終止TBO實(shí)驗(yàn)后患者癥狀消失；2例無神經(jīng)相關(guān)癥狀，但大腦Willis環(huán)無代償，頸動脈遠(yuǎn)端返流壓≤50mmhg。

16例陰性患者中，3例結(jié)扎頸內(nèi)動脈，13例保留頸動脈，腫瘤均完整切除，患者無術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。6例陽性患者中4例放棄手術(shù)切除；1例行腫瘤大部分切除，1例行腫瘤供血動脈內(nèi)灌注化療栓塞。

3.討論

在頸動脈的各種阻斷實(shí)驗(yàn)中，頸動脈臨時球囊阻斷實(shí)驗(yàn)（TBO）是目前公認(rèn)較理想的一種，方法可靠實(shí)用。利用球囊暫時性阻斷技術(shù)，對頸部腫瘤侵犯頸動脈者，評估其可能在術(shù)中切除頸內(nèi)動脈或結(jié)扎頸動脈的耐受性，對制定與選擇手術(shù)方式、提高頸動脈切除與結(jié)扎的安全性均提供了科學(xué)依據(jù)。對提高手術(shù)精準(zhǔn)度、醫(yī)源性損傷降到最低限度、減少術(shù)后并發(fā)癥等具有重要臨床實(shí)用價(jià)值。

在頸動脈球囊臨時阻斷實(shí)驗(yàn)的護(hù)理配合方面，認(rèn)為護(hù)理重點(diǎn)是頸動脈阻斷術(shù)前給予針對性的心理護(hù)理，完善物品準(zhǔn)備。TBO實(shí)驗(yàn)中密切監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察神經(jīng)反應(yīng)，注重語言、肢體交流。TBO實(shí)驗(yàn)后加強(qiáng)巡視，觀察并發(fā)癥及時做出處理和相應(yīng)的護(hù)理，重視雙下肢肢體護(hù)理。這些護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與要點(diǎn)，使頸動脈阻斷實(shí)驗(yàn)順利完成，減少阻斷實(shí)驗(yàn)的并發(fā)癥，起到了重要作用。