劉艷萍 余洪立

(柳州市人民醫(yī)院檢驗科 廣西 柳州 545001)

D-二聚體是纖維蛋白的一種降解產(chǎn)物，作為一種常用凝血指標(biāo)，臨床中已經(jīng)獨立或與其它指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用在多種疾病的診斷及預(yù)后[1]。目前兒科多種疾病中發(fā)現(xiàn)患兒D-二聚體水平變化，與患兒的治療與預(yù)后甚至死亡相關(guān)，D-二聚體對于兒科疾病的早期診治、病情監(jiān)測及預(yù)后評估提供了較為重要的指導(dǎo)。

1.D-二聚體的實驗室檢測

目前實驗室D-二聚體的檢測方法主要包括：乳膠凝集法、酶聯(lián)免疫吸附法、膠體金免疫滲濾法以及免疫比濁法，原理都是抗原抗體特異性的結(jié)合[2]。

乳膠凝集法：標(biāo)本中D-二聚體與包被在乳膠顆粒上特異單克隆抗體進(jìn)行結(jié)合，根據(jù)出現(xiàn)的凝集稀釋度，進(jìn)一步判斷和計算標(biāo)本的D-二聚體水平。乳膠凝集法的優(yōu)勢在于操作簡便、無需特殊的儀器，特別適用床邊檢測，具有快速、經(jīng)濟(jì)、推廣性強(qiáng)等優(yōu)點[3]。缺點是該方法學(xué)的敏感性低、陽性預(yù)測值不好，而且半定量測定，結(jié)果重復(fù)性差，不適合臨床大批量開展檢測。

酶聯(lián)免疫吸附法：采用雙抗體夾心的原理，將抗D-二聚體抗體包被于固相載體的表面，標(biāo)本中的D-二聚體與抗體結(jié)合之后，加入經(jīng)酶標(biāo)記的抗D-二聚體抗體，形成一種抗原-酶標(biāo)抗體結(jié)合物，再加入酶作用的底物進(jìn)行顯色。優(yōu)點是可避免多種因素的干擾，如樣本膽紅素、纖維蛋白原等，而且敏感性較高，檢測結(jié)果也較準(zhǔn)確。但其缺點是操作過程復(fù)雜，時間花費(fèi)較長，且不同試劑廠家提供的檢測結(jié)果不精密度偏大[4]。

膠體金免疫滲濾試驗：通過抗D-二聚體抗體來捕獲D-二聚體的方法來實現(xiàn)，將單克隆抗體包被在有多孔膜測試卡，在加樣后D-二聚體被捕獲，經(jīng)洗滌再加入金標(biāo)抗D-二聚體的抗體，進(jìn)行反應(yīng)后顯紅色，顯色的深淺程度與標(biāo)本D-二聚體含量水平呈正相關(guān)，通過比色檢測可測得樣本D-二聚體水平。此方法優(yōu)點在于定量檢測，操作過程簡單快速，少量與大量樣本都適用，尤其適用急診實驗室[5]。

免疫比濁法：該方法在臨床應(yīng)用較廣泛，研究中發(fā)現(xiàn)免疫比濁法測定D-二聚體的陽性率顯著高于以上三種方法[6]。該方法能在儀器上自動化完成D-二聚體水平的檢測，具有定量、簡捷、快速、穩(wěn)定等多種優(yōu)點。學(xué)者研究表明，利用全自動血凝儀免疫比濁法測定結(jié)果，在批次間和批次內(nèi)的不精密度標(biāo)準(zhǔn)差均＜0.1，樣本攜帶的污染率0.56%，其他的成分血紅蛋白、總膽紅素以及甘油三酯對D-二聚體水平測定的影響度在6.67%～7.14%之間，表明運(yùn)用該方法學(xué)檢測分析D-二聚體，性能符合質(zhì)量目標(biāo)要求[7]。

2.D-二聚體與兒科疾病

2.1 D-二聚體與肺炎

肺炎疾病是兒童期特別是嬰幼兒時期最常見疾病之一，是幼童死亡最常見的原因[8]。疾病發(fā)生機(jī)理復(fù)雜，主要發(fā)病期肺炎病原體在在機(jī)體作用，間接損傷血管的內(nèi)皮細(xì)胞，從而導(dǎo)致的體內(nèi)凝血功能的改變[9]。機(jī)體的凝血系統(tǒng)激活及纖溶亢進(jìn)是DIC發(fā)生進(jìn)程中兩個基本病理過程。在人體機(jī)體收到病變作用情況，免疫系統(tǒng)會產(chǎn)生不同的細(xì)胞因子，如血小板活化性各類因子，各類細(xì)胞因子的出現(xiàn)與作用，也釋放了大量組織因子，導(dǎo)致了機(jī)體血管的內(nèi)皮細(xì)胞的微損傷，此時機(jī)體內(nèi)源性的血凝系統(tǒng)會隨之啟動。同時，釋放組織因子的同時，血小板與紅細(xì)胞也收到損傷后產(chǎn)生了促凝類物質(zhì)，從而啟動機(jī)體外源性凝血功能系統(tǒng)[10]。DIC的發(fā)生使血凝系統(tǒng)發(fā)生異常改變，機(jī)體的高凝改變是體內(nèi)微血栓形成與障礙的主要因素，也是最終多臟器功能衰竭及患兒死亡的最主要原因[11]。

D-二聚體是臨床診療DIC最公認(rèn)的實驗室金指標(biāo)[12]。該疾病患者其D-二聚體水平明顯異常，并且會隨之臨床病情變化而變化。國內(nèi)外學(xué)者的研究表明，該指標(biāo)水平與疾病程度高度相關(guān)，在用于患兒疾病的預(yù)測以及診療預(yù)后有著非常重要作用，同時對于臨床重型的患者，機(jī)體D-二聚體動態(tài)監(jiān)測，結(jié)合其他纖溶系統(tǒng)指標(biāo)，可以作為重癥疾病評估診療進(jìn)展一個重要指標(biāo)[13]。而在兒科肺炎疾病的診療過程中，使用肝素治療療效顯著，其治療效果也可通過D-二聚體的水平監(jiān)測得到表達(dá)，通過肝素治療，能夠改善重癥肺炎患兒的肺部循環(huán)功能而改善其預(yù)后[14-16]。

2.2 D-二聚體與腎病綜合征

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是兒科及新生兒科臨床中最常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，其四大臨床表現(xiàn)為大量的蛋白尿發(fā)生、低蛋白血癥出血、高血脂以及水腫[17]。臨床實驗室診斷普遍采用血清肌酐和內(nèi)生肌酐清除率反映腎小球濾過功能，但因為受年齡、性別、發(fā)熱、感染、應(yīng)激等多種因素干擾影響，其準(zhǔn)確性和靈敏度都不甚理想[18]。

血栓栓塞是NS極其危險的并發(fā)癥之一，NS患兒由于機(jī)體內(nèi)免疫凝血、纖溶系統(tǒng)和激肽等相互作用，各種并發(fā)感染及激素治療又進(jìn)一步加重機(jī)體高凝狀態(tài)，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)動、靜脈血栓的形成[19]。目前臨床對于NS高凝狀態(tài)評判無權(quán)威共識，尤其是對診療用藥時機(jī)選擇，多數(shù)研究認(rèn)為可將DIC篩查指標(biāo)作為參考[20]。NS在高凝狀態(tài)下與DIC高凝期狀況非常類似，但并不完全一致，當(dāng)NS患兒疑似出現(xiàn)出血傾向時，應(yīng)不排除DIC診斷可能。

感染是NS患兒常見并發(fā)癥，大量蛋白尿會導(dǎo)致NS患兒免疫球蛋白及補(bǔ)體蛋白的丟失發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致各種感染發(fā)生風(fēng)險增加[21]。對NS患兒進(jìn)行抗炎治療，改善感染患兒高凝狀態(tài)已經(jīng)成為臨床常規(guī)診療方法。D-二聚體含量可以間接對血液高度凝集情況進(jìn)行判斷體內(nèi)高凝的狀態(tài)，因此監(jiān)測患兒D-二聚體動態(tài)變化為臨床中診療NS有效的一個重要手段。

2.3 D-二聚體與過敏性紫癜

過敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein purpura，HSP）屬于一種全身性的小血管炎性疾病，臨床表現(xiàn)主要為皮膚與關(guān)節(jié)出現(xiàn)大量出血點，說明血小板與纖溶系統(tǒng)發(fā)生了病理性變化[22]。

過敏性紫癜疾病發(fā)生機(jī)理極其復(fù)雜，主要免疫功能異常涉及多個方面，主要是體液免疫和細(xì)胞免疫的紊亂。有文獻(xiàn)報道，抗凝纖溶系統(tǒng)的紊亂是HSP發(fā)生的原因之一，亦是導(dǎo)致腎臟損害發(fā)生的主要因素[23]。HSP發(fā)生過程本質(zhì)為變態(tài)反應(yīng)的機(jī)理，多種參與原因會導(dǎo)致大量免疫復(fù)合物的沉淀，其機(jī)制為變態(tài)性免疫反應(yīng)，大量免疫沉淀物資激活了血小板，并粘連在損傷的血管內(nèi)皮，間接形成一種前血栓形成的狀態(tài)。如果D-二聚體在體內(nèi)具有較高的水平，則說明患者有可能處于高凝狀態(tài)或血栓形成趨勢，應(yīng)加以高度重視。

學(xué)者研究顯示，不同類型的過敏性紫癜患者在疾病早期更易發(fā)生高凝狀態(tài)的發(fā)生，尤其在混合型早期[24]。因此在臨床HSP的疾病診療過程中，D-二聚體的水平監(jiān)測是必不可少的，但同時應(yīng)該注意，部分患者在臨床診療過程的監(jiān)測中，D-二聚體的水平會隨著患者病情變化，在診療疾病初期，臨床應(yīng)動態(tài)監(jiān)測D-二聚體的變化，對于疾病診療后期的評估與預(yù)后有著重要價值。

3.小結(jié)

綜上所述，兒科常見疾病肺炎、腎病綜合征、過敏性紫癜的發(fā)病發(fā)展過程中，纖溶系統(tǒng)易亢進(jìn)從而出現(xiàn)高凝狀態(tài)或有血栓形成趨勢。而 D-二聚體水平能夠很好地監(jiān)測體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的變化及嚴(yán)重程度。如何更好發(fā)揮D-二聚體在兒科常見疾病中的診斷作用，以降低兒科患兒的病死率以及改善預(yù)后，值得進(jìn)一步探究。