高旅， 劉麗娜， 史正剛

肺系疾病為兒童常見疾病，而咳嗽、喘息及痰則為肺系疾病的主要癥狀。此中，氣道黏液高分泌在肺系疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸及預后方面具有關鍵作用，故明確認識氣道黏液高分泌有益于肺系疾病的管理[1]。

1 現代醫(yī)學之氣道黏液高分泌

氣道黏液即是由氣道黏膜上皮細胞、杯狀細胞及黏膜下的黏膜腺所分泌的覆蓋在氣道的一薄層透明黏液，其中95%的成分是水，2%～3%為無機鹽，2%～3%為黏蛋白，尚有一些脂質、溶酶菌、干擾素及補體等。其在生理狀態(tài)下，起加溫、濕潤及保護氣道的重要作用，且可借助纖毛將有害顆粒物質排出體外，并有抗感染的作用。然而，在病理狀態(tài)下，黏液過度分泌，不能排出則可阻塞氣道，加重病情甚至導致死亡[2-4]。

1.1 氣道黏液高分泌之生理病理及相關疾病 覆蓋在上皮表面的氣道黏液含有IgA、IgG、補體系統等多種大分子黏液糖蛋白物質，具有濡潤氣道、保護黏膜、防止毒性物質穿透及重要的免疫功能，其可通過纖毛清除運動將各種病原體及顆粒物質以咳嗽反射的方式排出。然而在感染、理化因素等刺激的情況下，黏液分泌則顯著增加，形成高分泌狀態(tài)，與正常黏液不同，高分泌即痰液的產生可進一步加重感染、阻塞氣道，損傷纖毛清除功能，是慢性炎性氣道疾病的標志，是支氣管哮喘、慢性支氣管炎及囊性纖維性變等疾病的共同表現[5-7]。具體而言，炎癥、理化刺激所致的氣道腺體及杯狀細胞產生黏液過量分泌及病理性黏液凝膠，使得黏液自身的轉運受損，影響纖毛清除功能及氣道局部防御功能，病原體及顆粒物質滯留，致呼吸道感染反復發(fā)生；黏液集聚則堵塞氣道，引致氣流受限，發(fā)生通氣功能障礙，進而引起哮喘[8-11]。在毛細支氣管炎、過敏性/慢性鼻炎、支氣管擴張及囊性纖維化等呼吸系統疾病中同樣存在黏液高分泌[12-14]。

1.2 氣道黏液高分泌疾病之治療 合理處理氣道黏液高分泌為治療本類疾病的重要舉措。祛痰藥為目前最常使用的藥物，一些非藥物排痰措施如霧化、震動排痰及背部叩擊理療等亦為常用。然而面對嬰幼兒呼吸器官發(fā)育不完善、咳嗽反射弱的客觀情況，以及黏液栓的形成，使得黏液高分泌的治療甚為棘手。痰液能否及時排出，有關呼吸疾病的轉歸、預后，合理的方法仍有待進一步探究[15-17]。

2 從中醫(yī)的角度看氣道黏液高分泌

史教授指出，氣道黏液即屬于中醫(yī)“津”的范疇，正如《素問·經脈別論》所說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，津的生成不外乎脾主運化、肺主通調、腎主蒸騰氣化、三焦決瀆、大腸主津等臟腑的功能健旺，其中又以“肺-脾-腸”軸的功能健全為核心；“津之質最輕清”，流于孔竅，功最滋潤營養(yǎng)，并能排泄廢物，故認為氣道黏液即為中醫(yī)之“津”[18]。而氣道黏液高分泌則歸屬于中醫(yī)“痰”之范疇，痰的內涵實為“津、液”，如《醫(yī)學正傳》所說：“津液粘稠，為痰為飲”，是為機體水液代謝障礙所形成的病理產物，《中國醫(yī)學大辭典》中形象指出其為“人體氣血不順，則臟腑津液釀為痰涎，從喉頭氣管內面之黏膜分泌而出，梗于喉中，由口唾出[19-20]?！?/p>

2.1 津之生理病理及相關病證 津即是由飲食精微通過肺、脾、腸、三焦等臟腑作用而化生成的構成人體和維持生命活動的基本物質，其富含營養(yǎng)，質清而稀薄，輸注孔竅，則有潤澤鼻腔、咽喉等氣道的作用，其亦能將機體的代謝產物通過汗、尿等方式排出，以保障機體及臟腑的正常氣化活動，如《靈樞·五癃津液別》說：“津液各走其道，故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津……[21-22]”。

小兒肺臟嬌嫩，不耐寒熱，外邪侵襲則升降無權，調達失司，故而肺氣郁滯，津停成痰；肺郁累及母臟，則脾運困囿，“散津”功能失職，津聚成痰，加之小兒飲食不知自節(jié)，常損脾之運化功能，使得精微無以輸布，生痰成飲，“痰即人之津液，無非水谷之所化”；大腸主津，為傳道之官，且與肺表里相屬，通降相因，肺氣郁滯則傳道不能，故而影響大腸主津功能。如《圣濟總錄·痰飲門》認為：“三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲[23-24]”。如此，肺之通調失司、脾之運化失健，腸之主津失職，則津之生成、運行異常，停于氣道，故可聚而成痰。

綜上，肺、脾、腸三臟氣機條暢，則水道通調，津液流而不凝，故痰無以生；內外合邪致肺、脾、腸三臟氣機郁滯，則通調失司，津液凝而不行，聚成痰飲，此即謂“肺-脾-腸”軸功能失調致生痰成飲；痰飲性凝滯、易阻塞，阻于氣道隨氣流行，致病廣泛，可觸發(fā)諸多肺系疾病，早在《古今醫(yī)鑒·痰飲》即認為“痰乃津液所化，其為病也，為咳為喘[25-26,31]”。有形之痰阻于氣道，則肺失宣降，多見咳嗽、肺炎喘嗽等；痰液久稽則入絡致成無形之痰，為宿根，易發(fā)哮喘、反復呼吸道感染等。

2.2 痰病論治 中醫(yī)對痰的認識最早見于《黃帝內經》，歷代醫(yī)家對痰的生成及致病的預防與痰的論治積累了豐富的經驗，認為預防重在消除致痰之因、改善痰濁體質、及時排痰、及早治療，治法如行氣化痰、溫化寒痰、清化熱痰、燥化濕痰、養(yǎng)陰化痰、祛瘀化痰、軟堅化痰等，而治痰方藥首推《太平惠民和劑局方》之二陳劑[27-29]。

史教授指出，對于痰的治療當標本兼顧，以通調“肺-脾-腸”軸為關鍵，而運脾則為治痰核心。“善治痰者，惟能使之不生，方是補天之手”，脾為生痰之源，加之小兒脾常不足，故治痰首在復健脾運，脾運則津液流散而不聚，此為治痰之本也，正所謂“先其所因，復其所主[24]”。津停則肺氣滯，通調失職，故而大腸亦失傳導，不能主津，加重痰聚，“治痰者，下氣為上”，故治當通調“肺-脾-腸”軸，肅肺降氣，理滯祛痰，即為治標之法[30]。如此，標本兼顧，軸氣通利，功能協調，方能痰祛，且脾運可杜生痰之源。臨證常用通調“肺-脾-腸”軸方[31]。

通調“肺-脾-腸”軸方主由旋復花、杏仁、姜半夏、白鮮皮、浙貝母、前胡、枇杷葉、蒼術、枳殼、檳榔組成。方中旋復花苦、辛、咸、溫，主入肺與大腸二臟，是下氣、消痰行水之圣藥，凡上中二焦凝滯堅結之疾，皆能除之，咽部痰咳尤宜，是為君藥[32-33]。配以杏仁通降肺氣且能化痰止咳，蒼術運脾以杜痰生，檳榔辛散苦泄以行胃腸氣滯，三者合為臣藥，與枇杷葉合用，以增強肅肺理腸之功。并以姜半夏、白鮮皮、浙貝母、前胡、枇杷葉等清熱肅肺、化痰止咳，枳殼理氣除滯，共為佐藥，以協君臣。如上，則“肺-脾-腸”軸功能協調，氣機通利，陰津潤養(yǎng)氣道而病無作矣。另，視外邪之寒熱、痰聚之新久、體質之強弱加減化裁，隨證施治。

3 典型案例

患兒男，10歲。2018年2月3日以“晨起咳大量白黏痰1周”就診。刻診：患者冒風后現晨起咳嗽，痰多色白質黏，伴流黃涕、咽癢，納食一般，大便干。查體：舌咽紅，苔白厚，脈數，聽診雙肺呼吸音粗。診斷：咳嗽，痰熱內郁。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎。治以清熱化痰，肅肺調軸。處以通調“肺-脾-腸”軸方加減：旋復花(包煎)、忍冬藤、防風、杏仁、枇杷葉、桔梗、前胡、葶藶子、檳榔、僵蠶、蟬蛻、訶子、射干、木蝴蝶各8 g，魚腥草12 g，浙貝母、海浮石、全栝樓、萊菔子、白鮮皮各10 g，服4劑后咳痰癥狀較前明顯減輕，流涕減少色黃白相間，咽癢消失，納食一般，大便較前好轉，以前方減杏仁、枇杷葉、魚腥草、桔梗、前胡、海浮石、全栝樓、葶藶子、訶子、射干、木蝴蝶，酌加黃芩、辛夷、蒼耳子、焦三仙、炒谷芽4劑而愈。

本案中，患兒咳嗽有痰，量大色白，為病在肺脾二臟，風邪外犯于嬌肺，肺氣失于宣肅，滯而上逆，故咳；脾虛失健，運化不足，津液不能上歸于肺，蘊生痰熱，故量大色白質黏；肺滯則大腸傳道失職，可見大便質干難排。余流黃涕、咽癢諸癥均為氣道痰、風之見癥。辨證屬肺氣郁滯，“肺-脾-腸”軸失調。治以通調“肺-脾-腸”軸方，施旋復花配杏仁、枇杷葉、前胡肅降肺氣，化痰止咳；忍冬藤、防風疏散郁熱；魚腥草伍浙貝母、海浮石、白鮮皮清熱化痰；檳榔合萊菔子、葶藶子、全栝樓肅肺通腸，消痰利氣；射干為“治喉痹要藥”，桔梗載諸藥達病所，酌加訶子、木蝴蝶共奏消痰利咽之功。前進通調“肺-脾-腸”軸劑加減施治，痰、嗽漸減，今涕黃白相兼，實為熱證，故以治氣道痰水專藥之黃芩苦寒清泄肺火痰熱，辛夷、蒼耳子散肺部風邪而宣肺通竅止涕，因食納一般，配焦三仙、炒谷芽以助運開胃進食而愈。故中醫(yī)采用以運脾為核心、調軸為關鍵的方法標本兼顧治療本類疾病，療效顯著，值得進一步探究。