曾新紅，蘇永祥，劉左成，楊健文

（廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院 外科，廣東 佛山 528248）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石作為臨床常見(jiàn)、多發(fā)的泌尿科疾病，其發(fā)病率在我國(guó)每年占比可達(dá)120/10萬(wàn)～6 020/10萬(wàn)，其中將近25%的患者需進(jìn)行住院治療，從而嚴(yán)重困擾患者正常生活及工作[1]。臨床針對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者主要以微創(chuàng)治療為主，多為輸尿管鏡碎石取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等，以上術(shù)式雖可有效提高結(jié)石清除率，但仍有部分患者體內(nèi)殘石極易漂移至腎內(nèi)或輸尿管中，再次引發(fā)腎盂或輸尿管梗阻，導(dǎo)致結(jié)石清除效果不佳[2]。因此，如何有效清除腔鏡術(shù)后殘石成為臨床泌尿外科治療的研究重點(diǎn)。體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）屬于一種非侵入性治療，適用于治療直徑在2 cm以下的尿路結(jié)石，臨床應(yīng)用安全性高[3]。本文現(xiàn)將其應(yīng)用于腔鏡術(shù)后殘石患者補(bǔ)充治療中，探討泌尿結(jié)石患者殘石清除效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月- 2017年12月在本院行ESWL的腔鏡術(shù)后殘石患者64例，其中男39例、女25例；年齡20～85歲（55.48±7.51）歲，經(jīng)輸尿管鏡彈道或鈥激光碎石術(shù)治療51例、經(jīng)皮腎鏡彈道或鈥激光碎石術(shù)治療13例，殘石位于腎部19例、位于輸尿管45例（上段24例、中段2例、下段7例、上中段2例、上下段5例、中下段4例、上中下段1例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡彈道或鈥激光碎石術(shù)治療后，患者在腎或輸尿管仍有殘石，單個(gè)結(jié)石直徑在2 cm及以下，表現(xiàn)為腎絞痛或鈍痛，伴有尿頻、尿急及血尿癥狀者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合人體基本受試原則并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎積水者；結(jié)石直徑在2 cm以上者；嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者；凝血功能障礙者；精神疾患或認(rèn)知功能障礙者；合并嚴(yán)重心血管疾病者；哺乳、妊娠期者；重要器官器質(zhì)性病變者。

1.2 方法

所有患者均于腔鏡彈道或鈥激光碎石術(shù)后1 個(gè)月后行ESWL處理殘石。針對(duì)腎及部分輸尿管上段結(jié)石患者取俯臥位，部分輸尿管上段、輸尿管中下段患者取仰臥位，采用體外沖擊波碎石機(jī)（上海精誠(chéng)公司生產(chǎn)，型號(hào)：JC-ESWL-B），采用深圳邁瑞DP9900 Plus B超精準(zhǔn)定位殘石部位，調(diào)整工作電壓在12～15 kV，沖擊波頻率在70次 / min，沖擊波次數(shù)1 000～2 000次，平均1 500次。術(shù)后給予消炎、藥物排石治療等。術(shù)后1 w行尿路平片（kidney ureter bladder,KUB）及超聲復(fù)查，判斷殘石清除結(jié)果，若存在殘石需二次體外沖擊波碎石術(shù)治療，與上次治療時(shí)間間隔20～30 d不等。

1.3 觀察指標(biāo)

患者術(shù)后15～30 d行尿路平片（KUB）或超聲復(fù)查，當(dāng)KUB或超聲無(wú)≥0.1 cm碎石殘留為結(jié)石成功排凈。觀察并記錄所有患者第1、2次成功排石情況、排石周期及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

64例患者首次碎石并完全排出33例（首次成功51.56%），另31例仍有結(jié)石殘留（48.44%），其中包含腎殘石8例（12.50%），輸尿管殘石23例（35.94%）；31例首次失敗患者行二次ESWL治療，碎石并完全排出30例（二次成功46.88%）；1例有輸尿管殘石（1.56%），最后采用腔鏡取石成功。患者碎石總有效率為98.44%（63/64），排石周期為4 d～8 w。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石病因復(fù)雜，多涉及環(huán)境生活、膳食習(xí)慣、遺傳及代謝等多個(gè)方面因素，具有較高致病率、病情反復(fù)復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，且致病率及復(fù)發(fā)率均呈逐年上升的趨勢(shì)[5]。腔鏡微創(chuàng)碎石術(shù)是治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的主導(dǎo)治療方式，具有高效排石、創(chuàng)傷性小及安全性良好等特點(diǎn)，但由于體積較大結(jié)石無(wú)法一次性完全取凈，術(shù)后仍留有殘余結(jié)石，若其未及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充治療，可再次引發(fā)腎盂及輸尿管結(jié)石梗阻，嚴(yán)重可發(fā)展成為急性腎功能衰竭，從而威脅患者的生命安全[3,6]。

ESWL是治療泌尿系結(jié)石較成熟的醫(yī)療技術(shù)，適用于直徑在2 cm及以下的尿路結(jié)石治療，腔鏡手術(shù)后殘石多小于2 cm，所以ESWL成為腔鏡術(shù)后殘石最常用的治療手段[7]。治療時(shí)間一般于術(shù)后1個(gè)月左右最佳[8]。本文本院醫(yī)師嚴(yán)格把控ESWL治療指征，納入腔鏡術(shù)后殘石直徑均不超過(guò)2 cm患者，以腔鏡手術(shù)后1個(gè)月為ESWL治療時(shí)機(jī)，避免ESWL對(duì)創(chuàng)口肉芽瘢痕形成的破壞，利于術(shù)后黏膜組織水腫消除及術(shù)后創(chuàng)傷有效愈合。

ESWL擊碎結(jié)石的機(jī)制是通過(guò)電容聚能、高壓放電產(chǎn)生沖擊波，能量經(jīng)透鏡聚焦經(jīng)水介質(zhì)傳導(dǎo)進(jìn)入人體結(jié)石上，能量釋放產(chǎn)生空化作用，結(jié)石碎裂，碎石隨尿液排出體外[1]。本文采用B超定位跟蹤，避免沖擊波進(jìn)入路徑與手術(shù)路徑重疊的定位方法，提高結(jié)石粉碎效率。針對(duì)不易粉碎的結(jié)石采用低能量、分次治療的原則，避免手術(shù)瘢痕區(qū)再創(chuàng)傷。本文64例患者中，首次碎石并完全排出33例（首次成功51.56%），31例需行行二次ESWL治療，1例需再次腔鏡治療?？梢?jiàn)首次成功率不高，分析其原因可能一是患者術(shù)后傷口耐沖擊波痛閾下降，術(shù)中身體抽動(dòng)，導(dǎo)致轟擊命中率下降；二是手術(shù)造成的局部瘢痕，改變了腔道形狀甚至變窄或蠕動(dòng)不良，造成排石功能下降；三是避開(kāi)原手術(shù)路徑未找到比較好的沖擊波傳導(dǎo)路徑，導(dǎo)致沖擊波能量下降。因此，嚴(yán)格把控ESWL治療指征、術(shù)中有效鎮(zhèn)痛、適時(shí)調(diào)整沖擊波路徑及術(shù)后加強(qiáng)排石措施等在殘石患者ESWL治療中有提高療效的意義。

本文中64例患者經(jīng)ESWL治療后，3例患者出現(xiàn)發(fā)熱感染現(xiàn)象，經(jīng)雙J管置引流解除梗阻并使用抗生素治療后感染得到控制。

綜上所述，ESWL作為腔鏡手術(shù)殘石患者的補(bǔ)充治療，具有安全、有效、機(jī)體損傷小、并發(fā)癥少及康復(fù)進(jìn)度快等優(yōu)點(diǎn)，利于患者高效排除殘石，臨床應(yīng)用價(jià)值高。