況迪，黃麗紅，黃曉英

［重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地） 藥學(xué)部，重慶 400014］

藥品報(bào)損是指對(duì)藥品在運(yùn)輸（包括調(diào)配）過程中發(fā)生損壞及儲(chǔ)存過程中發(fā)生過期的藥品進(jìn)行報(bào)損[1]。本院靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services,PIVAS）于2014年成立，現(xiàn)平均每日配置4 000余組成品，年配置成品200余萬(wàn)袋。藥品從入庫(kù)、拆包、上架、擺藥、配置各環(huán)節(jié)最后成為合格成品，每個(gè)環(huán)節(jié)都存在藥品報(bào)損的可能性。藥品報(bào)損不僅造成了藥品的浪費(fèi)，增加了醫(yī)院的損失，同時(shí)潛在的影響著患者的安全用藥及對(duì)環(huán)境的污染[2]。同時(shí)它也是衡量科室藥品質(zhì)量管理的重要指標(biāo)，是科室科學(xué)管理的重要組成部分[3]?，F(xiàn)通過對(duì)本院PIVAS 2017年藥品報(bào)損情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，加強(qiáng)PIVAS藥品管理，減少不必要的浪費(fèi)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

根據(jù)本院PIVAS 2017年度《靜脈配置中心藥品虧損原因登記表》收集報(bào)損藥品的種類、數(shù)量、包材及破損原因等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

對(duì)本院PIVAS 2017年破損藥品的種類、數(shù)量、金額、包材及破損原因等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用Excel表進(jìn)行數(shù)據(jù)總結(jié)。從PIVAS的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，即領(lǐng)藥入庫(kù)拆除藥品外包裝、審方、調(diào)批、擺藥、配置、打包核對(duì)及成品接收等環(huán)節(jié)分析藥品破損的原因，并對(duì)藥品的包材對(duì)藥品破損的影響進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 藥品報(bào)損率統(tǒng)計(jì)

2017年P(guān)IVAS的藥品年銷售金額9 738萬(wàn)元，報(bào)損金額2.87萬(wàn)元。對(duì)本院PIVAS的破損藥品按以下公式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，藥品報(bào)損率=藥品報(bào)損總金額/藥品出庫(kù)總金額×100%[4]，得出藥品報(bào)損率為0.29‰。

2.2 藥品報(bào)損原因統(tǒng)計(jì)

2017年P(guān)IVAS從各環(huán)節(jié)出發(fā)，對(duì)藥品報(bào)損的原因的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 各環(huán)節(jié)藥品報(bào)損原因統(tǒng)計(jì)表

2.3 不同包材的藥品報(bào)損統(tǒng)計(jì)

藥品包材對(duì)藥品報(bào)損情況的影響，結(jié)果見表2。

表2 不同包材的藥品報(bào)損統(tǒng)計(jì)表

3 討論

本院PIVAS的藥品管理有其特殊性，進(jìn)入庫(kù)房時(shí)藥品進(jìn)行全拆包，并存在于擺藥、配置等流程，報(bào)損環(huán)節(jié)增多。如何把每一個(gè)可控環(huán)節(jié)的藥品報(bào)損率降到最低，是PIVAS藥品管理的重點(diǎn)。本院PIVAS目前對(duì)于報(bào)損藥品的管理主要是登記上報(bào)制度，下一步建議針對(duì)報(bào)損率較高的環(huán)節(jié)，利用好品管圈[5-6]、PDCA[7]等管理手段，針對(duì)報(bào)損環(huán)節(jié)查找可以改進(jìn)的空間和辦法，通過優(yōu)化流程、制定改進(jìn)措施及引進(jìn)先進(jìn)的儀器設(shè)備[8-9]等手段，有效持續(xù)降低藥品的破損率。

3.1 藥品管理的分析及改進(jìn)措施

由表1可見，藥品破損率雖在正常范圍內(nèi)，報(bào)損藥品金額卻居高不下，藥品管理需進(jìn)一步加強(qiáng)，以使藥品損耗率降至更合理水平。改進(jìn)措施：加強(qiáng)對(duì)工作人員的培訓(xùn)，養(yǎng)成認(rèn)真謹(jǐn)慎的工作作風(fēng)，減少人為因素的藥品損耗。

3.2 各環(huán)節(jié)藥品報(bào)損分析及改進(jìn)措施

由表1可知，PIVAS的各環(huán)節(jié)從藥品拆包環(huán)節(jié)-審方環(huán)節(jié)-調(diào)批環(huán)節(jié)-擺藥環(huán)節(jié)-配置環(huán)節(jié)-打包核對(duì)環(huán)節(jié)-成品接收環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都有可能發(fā)生藥品的報(bào)損情況。其中擺藥環(huán)節(jié)33.10%和配置環(huán)節(jié)32.75%為發(fā)生藥品報(bào)損的高發(fā)環(huán)節(jié)，其次就是藥品拆包環(huán)節(jié)22.99%，在這些環(huán)節(jié)中大多是人為因素引起。

3.2.1 藥品拆包環(huán)節(jié) 由于搬運(yùn)方式不當(dāng)，易造成藥品破損；由于不當(dāng)使用利器拆包人員容易將箱中的藥品袋劃破。改進(jìn)措施：完善拆藥崗位人員的操作規(guī)程，規(guī)范拆藥工作流程，對(duì)于易碎安瓿必須做到拆包裝后有序擺放。

3.2.2 審方及調(diào)批環(huán)節(jié) 由于藥師的疏忽，把錯(cuò)誤醫(yī)囑通過，并進(jìn)行配置，配置核對(duì)后發(fā)現(xiàn)，未送入臨床；由于藥師誤把空包的藥物調(diào)成配置或者藥品批次順序不合理，造成藥品浪費(fèi)。改進(jìn)措施：加強(qiáng)藥學(xué)人員專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)責(zé)任心，掌握每個(gè)科室的調(diào)批原則。

3.2.3 擺藥環(huán)節(jié) 由于擺藥人員擺藥時(shí)對(duì)藥品未做到輕拿輕放，將藥品打碎；擺藥人員在擺藥時(shí)由于注意力不集中將標(biāo)簽貼錯(cuò)或藥品放錯(cuò)；擺藥人員由于不細(xì)心將已擺好的冷藏藥品未放入冰箱冷藏保存。改進(jìn)措施：拿取藥品輕拿輕放，擺藥筐擺放有序，藥筐避免過度疊加；嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行擺藥，實(shí)行雙人復(fù)核制度。

3.2.4 配置環(huán)節(jié) ①由于配置人員手法不正確或用力不當(dāng)，將藥品捏碎或不慎摔碎，震蕩助溶過程中藥品摔碎或破裂；②由于配置人員疏忽大意將藥品劑量算錯(cuò)、加錯(cuò)或者液體量抽錯(cuò)造成配置錯(cuò)誤；③由于配置人員計(jì)價(jià)時(shí)掃描較快，計(jì)價(jià)器未及時(shí)亮紅燈，造成停藥沖配；④由于加藥時(shí)雙手用力不正確，針頭將軟袋穿破，或者尖銳物品、玻璃碎片殘留在操作臺(tái)面，甚至濺到傳遞藥液的筐內(nèi)，以及筐破損都可能刺破軟袋導(dǎo)致漏液；⑤由于配置前對(duì)空針檢查不仔細(xì)，藥液加入空針后發(fā)現(xiàn)有異物，造成藥品浪費(fèi)；⑥由于配置人員配置時(shí)未仔細(xì)查看標(biāo)簽，提前把下一批次的藥品配置，由于未到患者用藥時(shí)間，為保證藥品的有效性，需重新配置；⑦由于配置人員使用開瓶器不當(dāng)，容易把西林瓶膠蓋拉掉；⑧由于配置人員未掌握好壓力，溶解藥品時(shí)，瓶?jī)?nèi)壓力過大，空針取出時(shí)，藥液直接濺出來。改進(jìn)措施：①加強(qiáng)輸液配置人員的培訓(xùn)，規(guī)范掰安瓿的手法，左手示指橫握安瓿頸部，拇指固定安瓿前面，右手示指緊靠左手示指，拇指固定安瓿頭部，用右手腕部力量輕輕用力將安瓿掰開，防止左手用力將安瓿捏碎。②掌握溶媒的最佳用量和溶解方法，制定藥品溶解用量表，縮短在振蕩器上振蕩的時(shí)間，用振蕩器前先調(diào)整好藥品位置，防止滑落摔碎。③配藥與停藥應(yīng)能及時(shí)分辨，不可操之過急造成停藥誤配；定期對(duì)掃描燈進(jìn)行檢測(cè)升級(jí)，改善掃描燈不靈敏造成的損失。④每配制完一批藥品及時(shí)清潔操作臺(tái)，以防玻璃碎屑扎破藥袋。⑤使用空針前必須檢查是否有異物或破裂情況。

3.2.5 核對(duì)打包環(huán)節(jié) 由于成品過多，放在箱子里擠壓造成漏液，配送箱拿放不平穩(wěn)容易造成推針漏液。改進(jìn)措施：減少?gòu)?fù)核時(shí)成品輸液的摔碰，減少破損；打包袋穿入成品適量，根據(jù)情況選擇適宜的打包藥箱避免輸液袋受到過多擠壓而產(chǎn)生漏液、破損等情況。

3.2.6 成品接收環(huán)節(jié) 由于送錯(cuò)科室或者漏送藥品，臨床未收到藥品且急需用藥時(shí)，重新配置送入臨床。改進(jìn)措施：加強(qiáng)配送人員的培訓(xùn)，優(yōu)化配送流程，送入科室時(shí)加強(qiáng)與科室溝通，與接受人員做好成品交接工作。

3.2.7 非人為因素的藥品報(bào)損 非人為因素的藥品報(bào)損在PIVAS工作中也是不可避免的，大多在拆包環(huán)節(jié)，藥品拆包時(shí)原包裝破損，藥品名稱或批號(hào)模糊，屬于廠家藥品質(zhì)量問題導(dǎo)致的報(bào)損。改進(jìn)措施：加強(qiáng)藥品入庫(kù)審核檢查工作，力求減少原包裝破損、混濁、變色及無標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不清的藥品入庫(kù)；拆藥過程中若發(fā)現(xiàn)原包裝不合格的藥品須記錄藥名、廠家、批號(hào)、效期及數(shù)量等詳細(xì)信息，藥品存放在不合格品區(qū)，與廠家或醫(yī)藥公司協(xié)商退換。

3.3 藥品包材報(bào)損分析

由表2可見，破損率排前3的分別安瓿瓶、西林瓶、聚丙烯輸液袋。易破損藥品大部分為安瓿包裝，有些藥品外包裝復(fù)雜，增大了拆除外包裝時(shí)的破損幾率；部分安瓿為易折安瓿，雖然在一定程度上方便掰開，但在拆藥時(shí)容易碰斷頸部，擺藥等環(huán)節(jié)中的破損幾率也加大；安瓿在熔封時(shí)由于各種原因，加之內(nèi)部壓力大，可以導(dǎo)致安瓿頭部易碎等[10]。西林瓶的有些藥品由于包裝不完善，在運(yùn)輸過程中容易出現(xiàn)破損，在加藥的過程中也易出現(xiàn)破損；聚丙烯輸液袋主要是容易被針刺穿或者被玻璃劃傷。

通過對(duì)PIVAS藥品報(bào)損情況分析，希望通過給出一些措施，藥品報(bào)損率達(dá)到更合理的范圍，進(jìn)而保障患者的安全用藥。