王健

（平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 平頂山 467000）

羊水偏少一般指B超檢查羊水指數(shù)（amniotic fluid index,AFI）較正常指標(biāo)低（50 mm≤羊水指數(shù)≤80 mm），孕產(chǎn)婦羊水偏少往往可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，嚴(yán)重影響圍生兒的預(yù)后[1]。足月妊娠孕婦一旦發(fā)現(xiàn)羊水少，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，促進(jìn)宮頸成熟的引產(chǎn)方法是改善足月妊娠羊水少孕婦預(yù)后的有效方式[2]。目前臨床上通常使用地諾前列酮栓和宮頸擴(kuò)張雙球囊導(dǎo)管兩種方式對(duì)羊水偏少足月孕婦進(jìn)行引產(chǎn)[3]。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，兩種引產(chǎn)方式均有效果明顯的報(bào)道[4]。為此，本文選取本院2016年4月- 2017年3月收治的88例羊水偏少足月孕婦作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月- 2017年3月來(lái)院就診羊水偏少足月孕婦88例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為球囊組和藥物組，兩組各44例，患者年齡均為22～35歲，孕周＞38周，宮頸Bishop評(píng)分≤6分，均為頭胎。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、體重、Bishop評(píng)分（宮頸成熟度評(píng)分）及AFI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較 （）

表1 兩組孕婦一般資料比較 （）

組別 例數(shù) 年齡/歲 孕周/周 體重/kg 身高/cm Bishop評(píng)分/分 AFI球囊組 44 25.2±3.6 39.2±1.3 70.1±12.6 161.2±7.4 4.8±1.0 6.1±0.7藥物組 44 25.1±3.5 39.4±1.2 70.0±12.1 162.0±7.5 4.9±0.9 6.3±0.6 t值 0.132 0.750 0.038 0.504 0.493 1.439 P值 0.895 0.455 0.970 0.616 0.623 0.154

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

具有引產(chǎn)指征、胎膜完整、頭胎單胎、無(wú)陰道分娩禁忌證，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)刺激胎心監(jiān)護(hù)（NST）均呈反應(yīng)型。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

多胎、瘢痕子宮、自發(fā)分娩、胎位異常、前列腺素過(guò)敏、盆腔炎以及急性陰道炎等內(nèi)外科合并癥。

本次研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批且兩組患者家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 方法

1.4.1 球囊組方法 球囊組采用美國(guó)Cook宮頸成熟球囊，用陰道窺器暴露產(chǎn)婦宮頸，將雙球囊導(dǎo)管的遠(yuǎn)端放入宮頸，雙球囊均置入宮腔后，用20 ml生理鹽水注入子宮球囊，將導(dǎo)管回拉，使子宮球囊至宮頸內(nèi)口，陰道球囊至宮頸外口，注入20 ml生理鹽水于陰道球囊。按20 ml/次頻率，逐次將兩球囊的容積增至80 ml。將導(dǎo)管近端固定于產(chǎn)婦的大腿內(nèi)側(cè)，不限制活動(dòng)，未自行分娩者12 h后取出，如出現(xiàn)子宮過(guò)度刺激（5 min內(nèi)子宮收縮≥5次）、胎膜早破或球囊脫落等指征提前取出球囊，并靜脈點(diǎn)滴縮宮素。

1.4.2 藥物組方法 藥物組采用Controlled Therapeutics （Scotland） Limited生產(chǎn)的欣普貝生（批準(zhǔn)文號(hào)H20090484）。將欣普貝生1枚（10 mg）旋轉(zhuǎn)90°橫置于陰道后穹窿深處，平臥0.5 h后不限制活動(dòng)，24 h后取出，并靜脈點(diǎn)滴縮宮素。若出現(xiàn)臨產(chǎn)、破膜、發(fā)熱、子宮過(guò)度刺激、胎兒窘迫或嚴(yán)重惡心嘔吐等情況時(shí)應(yīng)立即取出。

1.5 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

對(duì)兩組產(chǎn)婦在引產(chǎn)全過(guò)程監(jiān)測(cè)胎心和宮縮情況，記錄產(chǎn)婦引產(chǎn)前宮頸Bishop評(píng)分、分娩方式，是否縮宮素引產(chǎn)、引產(chǎn)至分娩的時(shí)間和24 h陰道分娩率。跟蹤記錄產(chǎn)婦引產(chǎn)并發(fā)癥，包括子宮過(guò)度刺激、發(fā)熱（體溫≥38.5℃）、圍生期感染、是否有產(chǎn)后出血（自然分娩胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)≥1 000 ml）、1 min新生兒評(píng)分（Apgar評(píng)分）、羊水胎糞污染（II、III度）和新生兒住院率。

1.6 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組產(chǎn)婦使用情況，對(duì)比兩組產(chǎn)婦促宮頸成熟療效，對(duì)比兩組產(chǎn)婦分娩方式，對(duì)比兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)到分娩時(shí)間，對(duì)比兩組產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后情況。

1.7 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

Bishop評(píng)分提高不小于3分或臨產(chǎn)為顯效；Bishop評(píng)分提高不小于2分為有效；Bishop評(píng)分提高未達(dá)2分為無(wú)效?？傆行?（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦使用成功率比較

球囊組44例產(chǎn)婦中有1例球囊導(dǎo)管自行脫出陰道，1例子宮過(guò)度刺激，其中1例未引產(chǎn)24 h內(nèi)自然分娩；1例胎膜早破取出行剖宮產(chǎn)術(shù)；其余42例放置12 h取出；藥物組產(chǎn)婦有1例因胎兒窘迫取出并行剖宮產(chǎn)術(shù)；18例因臨產(chǎn)取出；25例用藥24 h后取出。球囊組的使用成功率為95.5%，藥物組的使用成功率為97.7%，藥物組的使用成功率高于球囊組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦促宮頸成熟療效比較

引產(chǎn)前，球囊組Bishop評(píng)分為（4.8±1.0）分，藥物組評(píng)分（4.9±0.9）分，兩組Bishop評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在分別使用不同引產(chǎn)方法之后，藥物組宮頸Bishop評(píng)分為（8.2±2.1） 分，球囊組評(píng)分為（6.5±1.8）分，藥物組的宮頸成熟評(píng)分顯著高于球囊組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。藥物組的總有效率95.45%，顯著高于球囊組的81.82%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組促宮頸成熟療效比較 例（%）

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較

兩種方法使用均有助于提高產(chǎn)婦的陰道分娩率，球囊組的陰道分娩率為77.27%，藥物組的陰道分娩率為93.18%，藥物組的陰道分娩率顯著高于球囊組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

球囊組剖宮產(chǎn)率9.09%，稍高于藥物組的6.82%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；球囊組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率9.09%，藥物組無(wú)產(chǎn)鉗助產(chǎn)（P＜0.05）；球囊組24 h陰道分娩率81.82%，稍高于藥物組的75.00%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；球囊組縮宮素使用率38.64%，明顯高于藥物組的13.64%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 例（%）

2.4 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)到分娩時(shí)間比較

球囊組從引產(chǎn)到活躍期的時(shí)間、引產(chǎn)到第一產(chǎn)程時(shí)間、從引產(chǎn)到分娩結(jié)束時(shí)間明顯較藥物組所用時(shí)間長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)時(shí)間情況比較 （,h）

表4 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)時(shí)間情況比較 （,h）

組別 例數(shù) 引產(chǎn)到活躍期引產(chǎn)到第一產(chǎn)程引產(chǎn)到分娩球囊組 44 11.22±5.84 16.35±7.26 19.20±7.16藥物組 44 8.41±6.47 13.11±6.87 14.43±7.05 t值 2.139 2.150 3.149 P值 0.035 0.034 0.002

2.5 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)并發(fā)癥情況比較

兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)并發(fā)癥均有出現(xiàn)，其中藥物組產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱、產(chǎn)后出血、1 min Apgar評(píng)分≤7、圍生期感染、羊水II III度糞染的發(fā)生率及新生兒住院率均高于球囊組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；子宮過(guò)度刺激球囊組高于藥物組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)并發(fā)癥情況 例（%）

3 討論

羊水偏少是產(chǎn)科中較常見(jiàn)的病癥，引產(chǎn)是使未臨產(chǎn)的孕婦進(jìn)入產(chǎn)程。目前，臨床常用的引產(chǎn)方法主要包括放置地諾前列酮栓或雙球囊導(dǎo)管[5]。地諾前列酮栓雖取放藥物方便，療效確切，但置藥時(shí)間較長(zhǎng)，藥物及代謝產(chǎn)物可能進(jìn)入母胎循環(huán)導(dǎo)致并發(fā)揮職能，存在潛在風(fēng)險(xiǎn)；而應(yīng)用雙球囊導(dǎo)管，雖引產(chǎn)效果確切，患者依從性較好，但屬于侵入性方法，球囊放置難度較大，且操作相對(duì)復(fù)雜，加之不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療習(xí)慣及地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等的不同，其采用的引產(chǎn)方法也存在差異，因此，規(guī)范引產(chǎn)臨床路徑較為困難[6-7]。

地諾前列酮栓可降解宮頸細(xì)胞的膠原纖維和細(xì)胞外基質(zhì)，相應(yīng)地提高了膠原酶和彈性蛋白酶的活性，同時(shí)地諾前列酮栓可增加子宮肌細(xì)胞與細(xì)胞間的縫隙鏈接，提高縮宮素等藥物作用時(shí)子宮對(duì)其的敏感程度，收縮子宮平滑??；宮頸擴(kuò)張雙球囊的主要作用機(jī)制是通過(guò)在子宮的內(nèi)口和外口制造持續(xù)的機(jī)械壓迫，擴(kuò)張宮頸管，促進(jìn)相關(guān)宮頸前列腺激素的釋放和產(chǎn)生，從而引起宮縮活動(dòng)，有效促進(jìn)宮頸成熟效果[8]。

另外，宮頸擴(kuò)張雙球囊雖然可有效促進(jìn)宮頸成熟，但物理刺激并不造成子宮的有效收縮，所以使用宮頸擴(kuò)張雙球囊的孕婦產(chǎn)程與正常孕婦時(shí)間一致[9]。地諾前列酮栓造成宮頸軟化并收縮子宮平滑肌，提高子宮對(duì)于縮宮素的敏感程度，從而在一定程度上縮短了第二產(chǎn)程[10]。

本研究結(jié)果顯示，球囊組的使用成功率低于藥物組的使用成功率，說(shuō)明使用地諾前列酮栓藥物的使用成功率高于宮頸擴(kuò)張雙球囊導(dǎo)管使用，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩種引產(chǎn)方法的使用成功率受樣本例數(shù)量的限制，具體結(jié)果有待進(jìn)一步研究；引產(chǎn)前兩組Bishop評(píng)分較接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分別使用引產(chǎn)方法后，藥物組宮頸Bishop評(píng)分明顯高于球囊組評(píng)分（P＜0.05）。藥物組的總有效率顯著高于球囊組（P＜0.05），說(shuō)明地諾前列酮栓藥物的促宮頸成熟效果高于宮頸擴(kuò)張雙球囊導(dǎo)管使用效果，此結(jié)果與朱景萍等[11]對(duì)比雙球囊和欣普貝生在促宮頸成熟方面的結(jié)果一致；從生產(chǎn)方式上比較藥物組的陰道分娩率顯著高于球囊組，球囊組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率高于藥物組，球囊組縮宮素使用率明顯高于藥物組（P＜0.05），同時(shí)球囊組剖宮產(chǎn)率稍高于藥物組，球囊組24 h陰道分娩率稍高于藥物組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩種方法使用均有助于提高產(chǎn)婦的陰道分娩率，使用地諾前列酮栓藥物對(duì)提高產(chǎn)婦陰道分娩率，減少產(chǎn)鉗助產(chǎn)和縮宮素使用效果優(yōu)于宮頸擴(kuò)張雙球囊導(dǎo)管，但兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率和24 h陰道分娩率受樣本例數(shù)量的限制，具體結(jié)果有待進(jìn)一步研究；從引產(chǎn)到分娩的相關(guān)過(guò)程和全過(guò)程來(lái)看，球囊組從引產(chǎn)到活躍期的時(shí)間、引產(chǎn)到第一產(chǎn)程時(shí)間、從引產(chǎn)到分娩結(jié)束所用的時(shí)間明顯高于藥物組所用時(shí)間（P＜0.05），說(shuō)明使用地諾前列酮栓藥物引產(chǎn)時(shí)所需時(shí)間優(yōu)于于宮頸擴(kuò)張雙球囊導(dǎo)管引產(chǎn)時(shí)所用的時(shí)間。藥物組產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱、產(chǎn)后出血、新生兒1 min Apgar評(píng)分≤7分、羊水II III度糞染、圍生期感染的并發(fā)癥和新生兒住院率的發(fā)生率高于球囊組（P＜0.05），子宮過(guò)度刺激發(fā)生率球囊組稍高于藥物組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明使用地諾前列酮栓藥物的引產(chǎn)產(chǎn)婦和新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率高于使用宮頸擴(kuò)張雙球囊導(dǎo)管引產(chǎn)的產(chǎn)婦[12]。

綜上所述，使用地諾前列酮栓藥物和宮頸擴(kuò)張雙球囊導(dǎo)管對(duì)羊水偏少的孕婦進(jìn)行終止妊娠，引產(chǎn)效果基本一致，且分別各有優(yōu)勢(shì)，地諾前列酮栓藥物在使用成功率、促宮頸成熟、陰道分娩率和縮短生產(chǎn)時(shí)間上較使用宮頸擴(kuò)張雙球囊導(dǎo)管有優(yōu)勢(shì)，但會(huì)引起發(fā)熱、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，對(duì)新生兒的健康均會(huì)產(chǎn)生一定影響。本研究樣本量較小，兩者的臨床應(yīng)用效果具體結(jié)果有待進(jìn)一步大樣本進(jìn)行研究確定。